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JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA

Resumos Comentados

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  • "Uma avaliação dos resultados cirúrgicos e das conseqüências urodinâmicas da tipóia ("sling") pubovaginal na incontinência urinária de esforço na síndrome de urgência concomitante."
    FULFOR, D. S. C. V.; FLYNN, R.; BARRINGTON, J.; APPANNA, T.; STEPHENSON, T.P.
    Urological Unit University Hospital of Wales,  Cardiff, Wales. J. Urol. , v.162, p.135-137, 1999.

RESUMO

Proposta: Nós avaliamos as alterações urodinâmicas após a utilização da técnica da tipóia pubovaginal ("sling") na incontinência urinária de esforço, particularmente em relação aos sintomas concomitantes de urgência, freqüência, nictúria e urge-incontinência, conhecida como síndrome de urgência.

Material e Métodos: Um total de 85 mulheres com o diagnóstico de incontinência urinária de esforço foram tratadas entre 1992 e agosto de 1996, pela técnica da tipóia pubovaginal utilizando-se a fascia do reto abdominal como suporte. Nesta série 41 mulheres (48%) tinham sido submetidas previamente a cirurgias anti-incontinência e 59 (69%) apresentavam concomitantemente síndrome de urgência. Em 51 casos havia, pelo menos, algum grau de hipermobilidade e incontinência urinária de esforço do tipo III foi diagnosticada em 34 mulheres. As pacientes foram avaliadas no pré-operatório por meio de um questionário e por vídeo-urodinâmica e após 3 meses de pós-operatório. Estudos ambulatoriais pré e pós-operatórios foram realizados em 25 pacientes.

Resultados: Das 85 pacientes 83 (97%) curaram-se sintomaticamente da incontinência urinária de esforço. A síndrome de urgência resolveu-se em 32 pacientes (69%) quase todas que apresentavam fechamento do colo vesical em repouso. Globalmente a incompetência do colo vesical em repouso diminuiu de 57 para 18% (p< 0,001). Das 27 pacientes com persistência no pós-operatório de síndrome de urgência, 9 (41%) tinham abertura do colo vesical em repouso comparadas a 4 de 50 (8%) sem urge-incontinência (p< 0,001). Apesar do controle sintomático da incontinência urinária de esforço em 83 pacientes (97%), somente 66 estavam satisfeitas com o resultado cirúrgico, principalmente devido à persistência da síndrome de urgência em 27. Embora tenha-se tentado evitar a obstrução urinária em geral, observaram-se alterações obstrutivas estatisticamente significantes na pressão do detrusor registrada no fluxo máximo, na medida do fluxo máximo e na determinação do volume urinário residual.

Conclusões: a tipóia pubovaginal é eficaz na cura da incontinência urinária de esforço genuína e, quando corretamente colocada com tensão adequada, a síndrome de urgência concomitante também pode ser controlada, em geral pela obtenção do fechamento do colo vesical em repouso. Entretanto, apesar dos cuidados técnicos, ocasionalmente ocorre obstrução urinária persistente.

COMENTÁRIO EDITORIAL

Há mais de um século que as técnicas cirúrgicas baseadas no princípio da tipóia (sling) pubovaginal com o uso de fitas aponevróticas autólogas foram propostas para a correção da incontinência urinária de esforço. Desde então inúmeras variações e diferentes materiais aloplásticos tem sido utilizados e a freqüência da indicação dessas técnicas tem oscilado ao longo das décadas. Atualmente, após os trabalhos de McGuire e Lytton1 houve popularização do uso da fascia do reto-abdominal como material de sustentação da transição uretro-vesical com obtenção de bons resultados2,3. Um dos problemas clínicos apresentados pelas pacientes portadoras de incontinência urinária de esforço (I.U.E.) é que, com grande freqüência, associam-se queixas de urgência miccional, nictúria, polaciúria e urge-incontinência, que caracterizam o quadro da síndrome de urgência. A persistência desses sintomas ou o aparecimento dos mesmos no pós-operatório dessas técnicas de tipóia pubovaginal são desconfortáveis para as pacientes e interferem no grau de satisfação das mesmas com os resultados da cirurgia, mesmo nos casos em que há cura completa da incontinência urinária.
Os autores deste artigo observaram que entre suas 85 pacientes, 50 apresentavam síndrome de urgência e estes sintomas persistiram em 27 pacientes no pós-operatório. Na avaliação pré-operatório os autores relacionaram a presença de síndrome de urgência com 4 principais fatores:

  1. Uma grande freqüência de pacientes haviam sido submetidas à histerectomia previamente;
  2. Complacência vesical pobre;
  3. Instabilidade do detrusor registrada em vídeo-urodinâmica, embora em pequeno número de casos;
  4. 2/3 destas pacientes apresentavam abertura do colo vesical em repouso com a paciente em pé.

Os autores dão ênfase à persistência da abertura do colo vesical como um dos principais fatores desencadeantes da síndrome de urgência, baseadas no fato de que das 27 pacientes que persistiram com esta síndrome, 9 (41%) apresentavam o colo aberto, enquanto apenas 4 pacientes em 50 (8%) continuaram com o colo aberto, sem apresentarem os sintomas de urgência.

Outro aspecto discutido pelos autores é o grau de tensão utilizado na tipóia (sling) de aponevrose do reto abdominal que na técnica usada é constituída por uma fita de 22 x 1,5cm. Para evitar a tensão, os autores sugerem a colocação de uma sonda de foley nº 20F que deverá ser tracionada para baixo formando um ângulo de 30º graus com o plano da vulva enquanto a fita aponeurótica é suturada na aponevrose do músculo reto abdominal. Apesar destes cuidados operatórios, mesmo assim algumas pacientes apresentaram quadro obstrutivo no pós-operatório.
Embora tenha havido grande progresso no tratamento da incontinência urinária de esforço (I.U.E.) e inúmeras variações técnicas tenham sido propostas ultimamente, ainda persistem sérias dúvidas sobre qual a melhor técnica a ser utilizada em cada caso de I.U.E.
Na verdade a I.U.E. deve ser encarada como uma síndrome com inúmeras causas determinantes da mesma e deve-se estimular o aperfeiçoamento da propedêutica pré-operatória para identificar o principal fator anatômico dos mecanismos de incontinência que estão comprometidos para eleger a técnica cirúrgica mais adequada para a correção daquele caso em particular.  

José Carlos Souza Trindade


1. McGuire, E.J. e Lytton, B.: Pubovaginal sling procedure for stress incontinence. J Urol, 119:82, 1978.
2. Mason, R.C. e Roach, M.: Modified pubovaginal sling for treatment of intrinsic sphincter deficiency. J Urol, 156:1991, 1996.
3. Blaivas, J.G. e Jacobs, B.L.: Pubovaginal fascial sling for treatment of complicated stress urinay incontinence. J Urol, 145:1214,1991.

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