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JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA

Resumos Comentados

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  • "Resultados de longa duração da colpocistouretropexia na incontinência urinária de esforço persistente ou recorrente."
    NITAHARA, K.S.; ABOSEIF, S.  and TANAGHO, E.A.
    Department of Urology, University of California Scholl of Medicine and mount Zion Medical Center, San Francisco, California. J. Urol. , v.62, p.138-41, 1999.

RESUMO

Objetivo: Os autores revisaram a evolução de longa duração da colpocistouretropexia utilizada em casos de incontinência urinária de esforço persistente ou recorrente após falhas de procedimentos suspensores.

Material e Métodos: Foram revistos os registros médicos e os estudos pré-operatórios de 60 pacientes (idade média de 60,8 anos) que tinham sido submetidas a colpocistouretropexia após pelo menos um procedimento suspensor (média de 2,7 procedimentos, variação 1 a 8). As pacientes responderam a um questionário padrão referente às condições gerais de saúde, ao grau de satisfação com a colpocistouretropexia, à presença ou ausência de perda urinária. O padrão e o grau das perdas urinárias foram obtidos por meio de telefonemas ou por cartas e foram comparados com os dados pré-operatórios. Os resultados foram quantificados de acordo com o grau de satisfação e o número de protetores diariamente utilizados. As pacientes com incontinência persistente foram reavaliadas por meio de estudos video-urodinâmicos.

Resultados: O intervalo médio desde a colpocistouretropexia foi de 6,9 anos. Resultados satisfatórios (mais de 80% de satisfação e o uso de nenhum ou de 1 protetor por dia) foram referidos por 41 pacientes (69%). Estas pacientes eram significativamente mais jovens na época da cirurgia do que aquelas com resultados insatisfatórios. No grupo das pacientes insatisfeitas, urgeincontinência significante estava presente em 61% dos casos antes da cirurgia e em 63% no pós-operatório, sugerindo uma causa não anatômica adicional, a qual foi confirmada por estudos de video-urodinâmica no pós-operatório.

Conclusões: Quando a colpocistouretropexia foi utilizada nos casos de persistência de incontinência urinária de esforço após cirurgias prévias de reparo, 2/3 das pacientes tiveram resultados excelentes de longa duração. Entre as pacientes insatisfeitas com os resultados uma causa não anatômica de incontinência urinária foi o fator predominante.

COMENTÁRIO EDITORIAL

Os autores discutem os resultados cirúrgicos de 60 pacientes que foram submetidas a colpocistouretropexia pela técnica descrita por Tanagho1 e que consiste numa modificação da Técnica de Burch2. Nesta técnica o autor utiliza dois pares de pontos de Dexon nº 1 que são dados entre toda a espessura da parede vaginal anterior e o ligamento de Cooper. O ponto mais distal localiza-se na região da média uretra e o ponto mais proximal ao nível do colo vesical. Na descrição original o autor enfatiza a necessidade da sutura situar-se bem lateral às estruturas uretrovesicais para evitar a compressão da uretra contra a sínfise púbica.
Deve ser ressaltado que se tratavam de pacientes que já haviam sido submetidas a tentativas anteriores de tratamentos cirúrgicos para a incontinência urinária de esforço (I.U.E.), constituindo, portanto, um grupo desfavorável quanto à expectativa de cura da incontinência.
Das 60 pacientes, 41 (69%) consideraram-se satisfeitas com o resultado da cirurgia. Entretanto entre essas 41 pacientes os autores incluíram também pacientes que necessitavam usar pelo menos 1 protetor por dia (não há referência do número de casos), o que significa que algumas apresentavam ainda um certo grau de incontinência urinária.
Este é um aspecto importante na avaliação dos resultados do tratamento da I.U.E., isto é, a definição clara dos critérios de cura. No caso em análise, se considerarmos a ausência de perdas urinárias como critério de cura, teríamos que alterar a porcentagem de 69% de bons resultados admitida pelos autores para valores menos favoráveis.
Outro aspecto importante a ser considerado no tratamento cirúrgico da I.U.E. recidivada, é a escolha da técnica a ser indicada em cada caso em particular.
Em última análise trata-se de estabelecer um protocolo porpedêutico, o mais completo possível, para tentar identificar com precisão qual o defeito anatômico residual que necessita ser corrigido. O não atendimento desta condição certamente ampliará o percentual de falhas no pós-operatório.
Os autores relacionam as causas mais freqüentes que levam ao fracassso das cirurgias corretoras da I.U.E.: 1) em alguns casos o seguimento uretrovesical é pobremente ou impropriamente apoiado permitindo que o defeito anatômico inicial persista; 2) em outros casos o seguimento uretrovesical está inicialmente bem apoiado mas cede novamente e torna-se excessivamente móvel; 3) fibrose e fixação anormal da uretra com persistência ou aparecimento novo de instabilidade do detrusor e lesão da musculatura intrínseca do esfíncter.
Nos casos em que há fixação anormal da uretra com lesão da musculatura esfincteriana levando à abertura do colo vesical, a única correção adequada, na opinião dos autores, seria a criação de uma compressão por "sling"(tipóia) e auto cateterização intermitente. Entretanto se a musculatura esfincteriana está funcionando mal devido à fibrose e à fixação anormal da uretra uma possível solução seria a remoção da fibrose e a mobilização adequada da uretra com reposicionamento correto da junção uretrovesical. Nestes casos a abordagem retropúbica teria vantagens sobre a transvaginal, permitindo ampla dissecção da parede anterior da vagina e exposição da porção inferior da bexiga e da junção uretrovesical, tornando possível uma colocação adequada das suturas para obtenção de correto posicionamento dessas estruturas. Outro problema freqüente no pós-operatório dessas pacientes é a persistência ou aparecimento novo de urgência ou urgeincontinência miccional.
Os autores referem 16% desses casos principalmente nas pacientes que já apresentavam esses sintomas pré-operatoriamente. Na literatura as cifras variam entre 6 e 27%. Esses casos exigem uma avaliação urodinâmica cuidadosa no pré-operatório, embora a fisiopatologia desses sintomas ainda não esteja perfeitamente esclarecida. Podem ser causados por distúrbios da inervação anatômica da bexiga ou por processos obstrutivos da uretra decorrente das técnicas cirúrgicas utilizadas.
Uma reflexão mais profunda sobre este artigo permite a constatação de que a freqüência dos fracassos das cirurgias para I.U.E. revela cifras não desprezíveis, pondo em evidência a complexidade desta patologia e a dificuldade da identificaçao das principais causas da incontinência urinária na mulher. Isto reforça a convicção de que há necessidade de estabelecer-se um rigoroso protocolo propedêutico, com utilização de novas tecnologias, para tentar identificar, em cada caso, qual o defeito anatômico que deve ser corrigido e a partir desta constatação indicar-se a técnica cirúrgica mais adequada para tratar o respectivo caso.

José Carlos Souza Trindade


1. Tanagho, E.A.: Colpocystouretropexy; the way we do it. J Urol, 116:751-53, 1976.
2. Burch, J.: Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence and prolapse. AM. J. Obstet Gynecol 81:281-290, 1961.

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