Na literatura médica atual existe um amplo debate sobre o momento adequado para a instituição do tratamento cirúrgico. Alguns autores preconizam que se deva aguardar entre 3 e 6 meses após o evento que determinou a fístula para a concretização do tratamento cirúrgico. Os objetivos da intervenção tardia incluem a regressão total do processo inflamatório local, o restabelecimento dos planos teciduais e a diminuição do tamanho da fístula. Este período de espera é importante, aparentemente, se a fístula será tratada pela via abdominal e se a mesma surgiu após uma histerectomia abdominal. 3
Mais recentemente surgiram publicações que compararam o tratamento tardio (3-6 meses) com o tratamento precoce (1 mês). Estes trabalhos demonstraram taxas de sucesso similares para as duas abordagens, permitindo-nos inferir que a terapia precoce deva ser adotada devido ao seu menor período de internação e de desconforto para as pacientes. 14, 15
Antes de qualquer procedimento cirúrgico recomenda-se, no pré-operatório, a coleta de cultura de urina com antibiograma para o diagnóstico e o tratamento adequados de uma eventual infecção urinária associada.
O tratamento antibiótico profilático no pré-operatório deve ser feita com antibióticos de amplo espectro, por exemplo, um aminoglicosídeo associado à cefalosporina, que devem ser iniciados 24 horas antes da cirurgia. A presença de infecção vaginal ou pélvica é fator que contra-indica o reparo das fístulas de imediato, necessitando de terapia antibiótica prolongada e resolução prévia da infecção tecidual. Em casos de infecção da cúpula vaginal deve-se associar antibiótico com ação sobre germes anaeróbios (ex: Metronidazol).3
Stothers, Chopra e Raz3 citaram alguns princípios importantes que devem ser lembrados durante o fechamento de uma fístula vesicovaginal: exposição adequada da fístula, uso de sutura impermeável, utilização de tecidos bem vascularizados para o reparo, fechamento em vários planos de sutura perpendiculares uns aos outros, ausência de tensão na área de sutura, drenagem urinária precoce e adequada após o reparo e ausência de infecção local no momento da cirurgia. A atenção a estes princípios cirúrgicos básicos eleva significativamente os índices de sucesso. 16
Tradicionalmente, muitos cirurgiões optam pela retirada do trajeto da fístula durante o tratamento cirúrgico, com a intenção de reavivar as bordas da lesão antes da sutura. Existem trabalhos na literatura mostrando que, em reparos pela via vaginal, não é necessária a excisão do trajeto fistuloso para o sucesso cirúrgico A manutenção do trajeto da fístula evita o risco de aumento iatrogênico da lesão, diminui a chance de lesão ureteral e permite que a sutura seja executada em tecido não friável. 3, 15, 17
A drenagem vesical pós-operatória, por meio de sonda uretral e cistostomia, é preconizada em todos os casos independentemente da técnica e da via de abordagem escolhida 3. Recomenda-se a drenagem vesical contínua por 2 a 3 semanas. As contrações vesicais não inibidas, relacionadas à presença dos cateteres de drenagem e freqüentemente presentes no pós-operatório, devem ser tratadas precocemente.4
O uso de retalhos vascularizados, interpostos aos planos de sutura, muitas vezes é necessário. O cirurgião que realiza uma cirurgia para correção de fístulas vesicovaginais deve conhecer estas técnicas previamente. Não há consenso de quando se deve utilizar retalhos no reparo de uma FVV. Porém, tradicionalmente, estes são utilizados em casos de fístulas recidivantes, múltiplas, de grandes dimensões, complexas, pós-radioterapia, localizadas na cúpula vaginal, de causa isquêmica (obstétricas), quando o tecido usado na sutura possui intensa fibrose e em casos de dúvida quanto à qualidade da sutura utilizada na correção (Tab.2). Os retalhos mais freqüentemente usados são os de Martius (tecido fibrogorduroso dos grandes lábios vaginais), os retalhos de músculo reto abdominal ou gracil, peritônio e omento. 3, 5,18
Evans e colaboradores (20) compararam casos de fístulas vesicovaginais tratados com o uso de retalhos com casos em que estes não foram utilizados e concluíram que em todas as fístulas tratadas pela via abdominal os retalhos devem ser usados.
Recentemente alguns autores tem proposto técnicas de correção de fístulas vesicovaginais pela via vaginal. Relatam menor morbidade, sangramento e irritação vesical, em decorrência da menor dissecção da bexiga, possibilitando a alta hospitalar mais precocemente. Pacientes operadas pela via vaginal têm grau de satisfação maior e menos dor no pós-operatório 4,5. O maior argumento contra a utilização da via vaginal consiste na ausência de boa exposição da FVV com dificuldades para a execução do reparo da lesão 22. Por outro lado, Miller e Webster preconizam, quando necessário, o uso de afastadores perineais adequados (Omni ou Bookwalter) associados a uma episiotomia posterolateral, o que permitem uma boa exposição de qualquer fístula vesicovaginal. 4
Leng et al 23 compararam casos de FVV operados pela via vaginal com casos operados pela via abdominal e concluíram que, seguindo a tendência recente de outros autores, devem ser operados pela via abdominal os casos em que não se consegue uma boa exposição da fístula, os casos com intensa fibrose ou atrofia da mucosa vaginal por hipoestrogenismo e os casos de obesidade mórbida, operando-se pela via vaginal os outros em que a exposição da fístula é adequada. Outra indicação para se corrigir uma FVV pela via abdominal é a necessidade de tratamento simultâneo de outras comorbidades abdominais (Ex: fístulas ou estenoses ureterais, fístulas entéricas, necessidade de se realizar ampliações vesicais ou extirpação de tumores, etc.). 3,4
Ao compararmos as técnicas vaginais vemos que estas abordam as fístulas vesicovaginais excisando-as ou não. Em sua maioria o trajeto fistuloso é suturado em vários planos perpendiculares entre si e em algumas são criados "flaps" de mucosa vaginal em "U" ou "J" para recobrimento a área de sutura. 26, 27, 28.
Pode ser necessário o uso de derivações urinárias para tratamento da FVV com a utilização de diversos segmentos do trato digestivo. O uso desta técnica está associado, com freqüência, a casos de fístulas pós-radioterapia de grandes dimensões, onde há autores que a citam como a técnica de escolha nestas situações 29. Porém, outros cirurgiões relatam que o uso de derivações urinárias para tratamento da FVV é pouco comum, tanto em casos pós-parto ou pós-cirúrgicos como em casos pós-radioterapia, 2% e 12% respectivamente. 2, 30, 31
Recentemente técnicas inovadoras estão surgindo; dentre estas se destacam o uso de cola de fibrina, Yag laser, laparoscopia e endoscopia. 6, 32, 33, 34, 35, 36, 37
Inúmeros autores tem relatado sucesso com a utilização de técnicas mais conservadoras no tratamento das fistulas vesicovaginais porém, tais condutas parecem ser realmente eficazes em fístulas menores que 5mm. 36,38,39