JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Atualidades
 
 

Tratamento da hiperatividade vesical com toxina botulínica

 

Vila, F. C. A.; Gomes, M. J. R.; Ramos, M. A. S. e Marcelo, F. G.
Serviço de Urologia do Centro Hospitalar do Porto
Unidade Hospital Geral de Santo António
Serviço de Urologia dos Hospitais Privados de Portugal - Porto
Rua Isolino Domingues da Silva, nº 220 2º E
4470-773 Vila Nova da Telha - Portugal


 
 

Resumo: Overactive bladder (OAB) is a challenge for the practicing urologist. Botulinum toxin may be useful in this setting.
Material and Methods: Retrospective study with review of our clinical data and quality of life in the last 2.5 years.
Results: 17 patients were evaluated with a mean follow up time of 14.9 months. 70.5% were completely dry after the treatment. No major complications were reported. All but one patient were satisfied with the therapy.
Conclusion: Botulinum toxin type A is effective and safe, withstanding as an intermediate step between oral therapy and classic surgery in OAB.
Key Words: Botulinum toxin; Overactive bladder; Quality of life

Introdução: A Bexiga hiperativa (BH) é um problema de Saúde Pública, afectando 12,2% da população Europeia1 na idade adulta, com importantes reflexos na qualidade de vida. Nos doentes com Hiperatividade do detrusor (HD) devido a patologia neurológica pode representar uma ameaça à integridade do trato urinário superior. A BH refratária aos tratamentos de primeira linha (alteração do estilo de vida, biofeedback, anticolinérgicos orais) é um desafio para o Urologista.
A Toxina botulínica é uma neurotoxina potente do Clostridium botulinium, isolada pela primeira vez em 1897 por Van Emergan2. Liga-se aos terminais nervosos, impedindo a libertação de vários neurotransmissores na fenda sináptica (aceticolina, adenosina trifosfato, neuropéptidos tais como a substância P), tendo também um papel regulador inibitório na expressão de receptores da capsaicina e purinérgicos vesicais. Pensa-se que o seu efeito inibitório vesical é mediado por via motora e sensitiva. Há sete serotipos de toxina, embora o mais utilizado na prática urológica seja o tipo A, quer pelo grau e tempo de eficácia, quer pela segurança clínica demonstrada.
Algum tempo após tratamento existe regeneração dos terminais nervosos (“sprouting”), com necessidade de novo tratamento, embora não haja evidência de tolerância ao longo do prazo. Uma pequena percentagem dos doentes desenvolve resistência ao tratamento ao longo prazo, através de autoanticorpos  anti-toxina4.
Inicialmente utilizada no tratamento de dissinergia vésicoesfincteriana em traumatizados raqui-medulares5, a utilização no tratamento da hiperatividade vesical foi pela primeira vez descrita em 2000, por Störer e Schurch6. Apesar das diversas séries e publicações na última década sobre o tema, esta terapêutica não se encontra aprovada oficialmente para a prática urológica, sendo ainda um tratamento “off-labell”.
Os principais objetivos do tratamento de bexiga hiperativa refratária aos anticolinérgicos orais em doentes neurogénicos são a preservação da função renal, com pressões vesicais baixas, obtenção de continência urinária socialmente aceitável, e redução do número de infecções do tracto urinário. Em doentes não neurogénicos procura atingir-se continência social e melhoria da qualidade de vida.
Os autores relatam a sua experiência com esta terapêutica na sua prática urológica.

Pacientes e Métodos: De Julho de 2004 até Março de 2007 foram retrospectivamente  estudados pacientes portadores de bexiga hiperativa provinientes de 2 Serviços de Urologia. Foram avaliados a história clínica, o tipo e a resposta ao tratamento. Após ssinar consentimento informado, todos os doentes obedeciam aos seguintes critérios de inclusão: hiperatividade do detrusor diagnosticada urodinamicamente, sem insuficiência esfincteriana, refratarios  aos tratamentos de primeira linha, com capacidade e vontade de realizar cateterismos vesicais intermitentes. Foram injectadas 200 U de Botox® intradetrusor, em 30 locais diferentes poupando o trígono, no caso de doentes sem patologia neurológica , e 300 U de Botox® ou 1000 U de Dysport® em doentes com patologia neurológica.
Todos os doentes foram avaliados 1 mês, 3 meses, 9 meses e 1 ano após o tratamento. A avaliação da qualidade de vida após o tratamento foi efetuada através do questionário Qualiveen.


Resultados: Foram incluídos 17 doentes, 14 dos quais com bexiga neurogénica, sendo 11 traumatizados raqui-medulares (TRM), 1 esclerose múltipla (EM), 1 espinha bífida (EB) e 1 mielite transversa (MT), e em 3 casos com bexiga hiperactiva idiopática (BHI). A idade variou entre  18 e 59 anos (média de 30 anos) e com seguimento médio de 14,9 ± 11,2 meses. Préviamente ao tratamento 65%  não tinham micção voluntária,7 efetuavam cateterismos vesicais intermitentes e 4 tinham sonda vesical de demora. Todos apresentavam perdas urinárias involuntárias com uso diário de fraldas em 47 dos casos, sonda vesical permanente em 23,5%, fraudas diários (superior a 4) em 17,5% e coletor urinário em 12% .

No total, foram efetuadas 22 aplicações de toxina botulínica ( 5 re-injecções), com aplicação de 1000 U Dysport® em 6 casos, 300 U Botox® em 13 e 200 U Botox®  em 3 outros casos.
Todos os doentes tiveram redução no nº de episódios de incontinência com 76% completamente secos (tabela 1) após a primeira aplicação.
Em  1 caso de bexiga hiperactiva idiopática tratada com toxina botulínica houve necessidade de cateterismo vesical intermitente prolongado e ocorreu 1 caso de infecção do trato urinário após aplicação da toxina. O tempo médio de duração até necessidade de retratamento foi de 11,2 meses (intervalo entre 6 e 18 meses).
Em relação à qualidade de vida e satisfação global 76,5%  mostraram-se muito satisfeitos, 17,6%  moderadamente satisfeitos e  1 (5,9%) caso de insucesso.

Discussão: A toxina botulínica do tipo A é cada vez mais uma alternativa terapêutica de eficácia comprovada em diferentes entidades nosológicas urológicas e a heterogeneidade de casos descritos nesta série clínica é mais uma demonstração desse fato.
Trata-se de uma terapêutica recente, e ainda se encontra em debate qual a dose e técnica de injeção mais adequada para a aplicação desta terapêutica3. Os autores utilizaram desde o início da sua experiência 300 U de Botox® ou 1000 U Dysport® em doentes neurogénicos e 200 U Botox® na bexiga hiperactiva idiopática. Há autores que defendem o uso de 200 U Botox® em dontes neurogénicos7 com o mesmo grau de eficácia clínica. Parece no entanto que doses mais elevadas8 (400 U Botox®) se associam a uma maior taxa de complicações, assim como ao aumento dos custos. Outra das questões que se coloca é o número de aplicações efetuadas por tratamento, havendo adeptos da utilização de 10 aplicações em vez das 30 utilizadas pela maioria dos autores, defendendo que a difusão sub urotelial da toxina é o principal responsável pela eficácia clínica, podendo além disso tornar o procedimento menos doloroso com diminuição da dor e da necessidade anestésicos associados9.
As injecções foram efetuadas excluindo o trígono vesical, havendo no entanto quem defenda a sua inclusão, alegando uma maior eficácia clínica sem risco de refluxo vésico-ureteral3. Consensual parece ser evitar a parede anterior da bexiga, pelo risco de lesão intestinal.
As perdas urinárias involuntárias é comprovadamente o fator que mais influencia negativamente, do ponto de vista urológico, os scores globais de qualidade de vida dos doentes. A terapêutica com toxina botulínica diminuiu as perdas urinárias globalmente, permitindo que 12 dos doentes tratados não necessitem de fralda, 4 efetuem CVI, com as vantagens clínicas inerentes ao abandono da sonda vesical permanente, e 2 não necessitem de coletor urinário com reflexos positivos muito importantes na sua qualidade de vida.
Apesar da reduzida amostra, nos doentes sem patologia neurológica subjacente (3), o grau de sucesso foi menor, podendo relacionar-se com a dose mais baixa de toxina botulínica utilizada (200 U). Neste tipo de doentes, o valor pré tratamento de pressão máxima do detrusor é um fator preditivo do sucesso terapêutico, sendo que para valores superiores a 110 cm de H2O a taxa de sucesso diminui10. A presença de fibrose da parede e baixa complacencia vesical também se relaciona com resultados menos favoráveis.
O tempo médio até á necessidade de retratamento, complicações e taxa de satisfação global estão de acordo com os resultados publicados na literatura atual.

Conclusão: O tratamento com toxina botulínica tipo A é seguro e eficaz para doentes com bexiga hiperactiva refratária, com manutenção duradoura do efeito, afirmando-se como uma opção terapêutica intermediária entre as terapêuticas orais e cirúrgicas no tratamento da bexiga hiperativa refratária.

 

 
 
 
 
 
 


Tabela 1 – Resultados dos diferentes tipos de tratamento.

Patologia / condição pré tratamento

Tratamento efetuado

Resultado

Sonda vesical permanente
4  Tramatismos raqui-medulares (TRM)

1000 U Dysport® /
300 U Botox®

Cateterismo intermitente sem uso de fralda (4)

Uso de Fraldas
5 TRM, 1 EM, 1 EB, 1 MT

1000 U Dysport® /
300 U Botox®

Sem Fralda (8)

Fraldas Diários
3 BHI

200 U Botox®

De 4 fraldas para 0 (1)
De 4 fraldas para 1 (1)
Mesmo nº de fralda (1)

Coletor urinário externo
2 TRM

300 U Botox®

Sem colector de urina (1)
Diminuição do nº de episodios de incontinência para metade (1)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências
 
  1. LAZZERI, M.; SPINELI, M. The challenge of Overactive Bladder Therapy: Alternative to Antimuscarinic Agents. Int Braz J Urol, v.32,  p. 620-30, 2006.
  2. KARSENTY G.; DENYS, P.; AMARENCO, G. et al. Botulinum Toxin A (Botox®) Intradetrusor Injections in Adults with Neurogenic Detrusor Overactivity/ Neurogenic Overactive Bladder: A Systematic Literature Review. Eur Urol, v.53, p. 275-287, 2008.
  3. RAPP D.E.; LUCIONI A.; BALES, G.T. Botulinum Toxin Injection: A Review of Injection Principles and Protocols. Int Braz J Urol, v.33, p. 132-41, 2007.
  4. DOELGASST, G.J.; BROWN, J.E.; KOUFMAN, J.A. et al. Sensitive assay for measurement of antibodies to Clostridium botulinum neurotoxins A, B and E: use  of hapten-labeled-antibody elution to isolate specific complexes. J Clin Microbiol, v. 35, p. 578-83, 1998.
  5. DYKSTRA, D.D.; SIDI, A.A. Treatment of detrusor-sphincter dyssinergia with botulinum A toxin: a double-blind study. Arch Phys Med Rehabil, v.71, p. 24-6, 1990.
  6. SCHURCH, B. ; STÖRER, M. ; KRAMER, G. et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol, v.164,  p. 692-7, 2000.
  7. SCHURCH, B. ; SÈZE, M., DENYS, P. et al. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study. J Urol, v.174,  p. 196-200, 2005.
  8. HAJEBRAHIMI, S.; ALTAWEEL, W.; CADORET, J. et al. Efficacy of botulinum-A toxin in adults with neurogenic overactive bladder: initial results. Can J Urol, v.12, p. 2543-6, 2005.
  9. KARSENTY, G.; CARSENAC, A.; BOY, S. et al. Botulinum toxin-A (BTA) in the treatment of neurogenic detrusor overactivity incontinence (NDOI) – a prospective randomized study to compare 30 vs. 10 injection sites. Eur Urol, Suppl 6, p.245 (abstract no. 890), 2007.
  10.  SAHAI, A.; KHAN, M.S.; GALL, N. et al. Urodynamic Assessment of Poor Responders After Botulinum Toxin-A Treatment for Overactive Bladder. J Urol, v. 71, p 455-59, 2008.