JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Atualidades
 
 

Telas sintéticas na distopia genital

 

Arruda, R. M; Girão, M. J. B. C.; Sartori, M. G. F.
Departamento de Ginecologia
UNIFESP-EPM

 

A distopia genital é afecção freqüente, encontrada em cerca de metade das multíparas1. Anualmente, nos Estados Unidos, são realizadas cerca de 300.000 cirurgias para correção de prolapsos genitais, com custo direto superior a um bilhão de dólares2, 3.
O tratamento é essencialmente cirúrgico, e os objetivos são: corrigir a anatomia promovendo alívio dos sintomas e manter ou melhorar as funções vesical, intestinal e sexual4, 5.
Alguns estudos demonstraram altas taxas de recidivas com a cirurgia convencional, especialmente no caso dos defeitos anteriores (24% a 32% em um ano)6,7 e posteriores (18% a 24% em um ano)6,7. Desta maneira, o uso das telas nas correções das distopias genitais tem o objetivo primário de diminuir as recidivas da cirurgia convencional8. Entretanto, é importante ressaltar que a utilização de telas pela via vaginal permanece controversa, persistindo dúvidas quanto à indicação, técnica, eficácia e segurança desses materiais4.
As telas classificam-se em sintéticas e biológicas. As principais vantagens que as sintéticas apresentam são o menor custo, maior facilidade de obtenção e ausência de transmissão de doenças9.
As telas sintéticas são atóxicas, e podem ser mono ou multifilamentares, micro ou macroporosas. De acordo com o material, classificam-se em absorvíveis (ex: poligalactin, ácido poliglicólico), inabsorvíveis (ex: polipropileno, polietileno) ou mistas9. Estudos demonstraram que os resultados clínicos com as telas sintéticas absorvíveis não apresentaram diferença comparando-se à cirurgia convencional10,11.   
O tamanho dos póros é de extrema importância, uma vez que influencia diretamente a flexibilidade da tela, a capacidade de migração de leucócitos e de fibroblastos, a angiogênese e a biointegração do material11, 12, 13. Dessa forma, póros maiores que 75 µm permitem a migração de leucócitos e de fibroblastos, o que implica em menor chance de infecção e maior formação de fibrose, característica das telas monofilamentares11, 12.
Por outro lado, póros menores que 10 µm permitem a passagem de bactérias e não a de leucócitos, característica encontrada geralmente nas telas multifilamentares11, 12.
Atualmente as telas sintéticas mais indicadas em ginecologia são as de polipropileno, que são monofilamentares e macroporosas e apresentam elasticidade em todas as direções11, 14.
As telas podem ser inteiras ou pré-cortadas. As últimas apresentam agulhas próprias para sua inserção. No caso de defeitos anteriores esta inserção é feita por via transobturatória, e, para correção dos defeitos de ápice e posteriores, pela fossa ísquio-retal. As diferentes técnicas utilizadas é um dos fatores que dificultam as comparações entre os resultados da literatura.



Defeitos anteriores


As taxas de sucesso anatômico com a utilização de telas de polipropileno para corrigir defeitos de parede vaginal anterior variam de 89,1% a 100%, em período de acompanhamento de 18 a 63 meses15,16,17.
Entre as principais técnicas descritas para corrigir os defeitos anteriores utilizando-se telas, podem ser citados: colocação da tela sem fixá-la, fixação na fáscia pré-vesical o mais lateralmente possível, fixação no arco tendíneo, ou, ainda, a via transobturatória. Alguns autores realizam a colporrafia, enquanto outros acreditam que não há necessidade da mesma quando se utiliza tela14,17,18. Caso haja indicação de corrigir incontinência urinária de esforço, é preferível que seja feita uma incisão separada, após a correção da distopia, para inserção do sling18.



Defeitos apicais



Os defeitos apicais resultam do enfraquecimento dos ligamentos útero-sacrais e cardinais, estruturas que compões o nível I de De Lancey19. Clinicamente podem se apresentar como prolapso uterino, enterocele ou prolapso de cúpula vaginal.
A colpossacrofixação via abdominal ou laparoscópica representa a cirurgia padrão para corrigir o prolapso de cúpula vaginal20. A sacropexia infracocígea representa uma alternativa menos invasiva, e, ao contrário da colpofixação sacro-espinhosa, mantém a vagina em seu eixo normal e independe do comprimento vaginal21.
Quando são utilizadas telas, ocorre a passagem de uma agulha no espaço perirretal até o ligamento sacro-espinhoso, onde será fixada a tela. O objetivo é criar um ligamento útero-sacro artificial e reforçar a fáscia retovaginal por meio de uma tela adequadamente posicionada e sem tensão (princípio do “tension-free”)21. A agulha passa a uma distância média de 2,8cm (2,1 a 3,4 cm) dos vasos e nervos pudendos e 0,5 cm (0,2 a 0,9 cm) do reto22.
Os resultados na literatura são escassos, e faltam estudos prospectivos e randomizados. Diferentes autores relatam sucesso anatômico com telas de polipropileno variando de 91% a 97,2%, com seguimento de três a 43 meses22, 23.



Defeitos posteriores



No caso dos defeitos posteriores a tela tem por objetivo substituir a fáscia retovaginal corrigindo-se as retoceles21.
Semelhante ao que ocorre com os defeitos anteriores, não existe uma técnica padronizada. A tela pode ser posicionada com ou sem fixação, e esta, por sua vez, pode ser fixada na fáscia ou no ligamento sacro-espinhoso21, 24, 25. De qualquer maneira, a tela deve ser estendida até o corpo perineal para corrigir defeitos no nível III 19, 21. Os autores que preferem não realizar colporrafia concomitante argumentam que a realização da mesma aumenta a incidência de complicações, como abscessos e dispareunia25.
As taxas de sucesso anatômico referidas com telas de polipropileno são de 92% a 100%, em período de acompanhamento que variou de 23 a 45 meses25,26.



Complicações



A erosão é uma das principais complicações associadas às telas. De modo geral, a incidência de erosões com telas de polipropileno varia de 9% a 13%, mas pode chegar a 25% com a tela Marlex®, também de polipropileno, porém, mais rígida que as telas mais atuais8,12,27. Em estudo prospectivo com 230 pacientes, DeTayrac et al28 referiram que o uso de uma tela de polipropileno envolta em uma camada de colágeno, polietilenoglicol e glicerol parece diminuir a incidência de erosão e dispareunia.
Na maioria das vezes, as erosões ocorrem nos primeiros três a seis meses após a cirurgia, mas podem aparecer anos após o procedimento22,28. Localizam-se, geralmente, na linha média, na região das suturas22,25,28. Podem ser assintomáticas, sendo apenas achado de exame físico, ou sintomáticas.
Os sintomas das erosões dependem do órgão que se afetam. Na vagina, os sintomas referidos pelas pacientes são corrimento, dispareunia e sangramento. Na uretra e bexiga, as erosões podem causar urgência miccional, disúria, dificuldade para urinar, retenção urinária, dor, hematúria e infecção urinária de repetição. Quando presentes no reto, as pacientes costumam referir cólicas intensas, tenesmos e sangramento nas fezes29.
Para diminuir os riscos de erosão recomenda-se: uso de estrogênios tópicos no pré-operatório, tratar infecções vaginais, antibióticos no intra e no pós-operatório, posicionamento da tela sem tensão e o mais profundamente possível e usar poucas e pequenas incisões25,29. A realização de histerectomia concomitante aumenta o risco relativo de erosão, provavelmente por comprometimento na vascularização28. Por esse motivo, alguns autores recomendam a preservação uterina, mesmo em casos de prolapsos acentuados29.
A incidência de infecções parece estar relacionada a fatores como o tipo de tela (mais freqüentes com telas multifilamentares), experiência do cirurgião, área de superfície da tela e fatores relacionados à paciente, como diabetes22. Casos graves podem evoluir para fístulas, abscessos e sepse22,29.
O aparecimento de dispareunia após colocação de telas de polipropileno via vaginal varia na literatura de 7,7% a 52,4%14,25. Por sua vez, DeTayrac et al28 referiram que 87,5% das pacientes já apresentavam esse sintoma no pré-operatório. Os autores relataram ainda que 20% das pacientes que não tinham atividade sexual antes da cirurgia passaram a ter e não apresentaram dispareunia28.
Habitualmente, a tela de polipropileno sofre uma retração de 20% a 30% em todos os seus diâmetros. Quando a tela é cortada em excesso, esta retração pode ocasionar dor de intensidade variável e, em alguns casos, a tela precisa ser retirada, o que nem sempre é fácil29. Há relato de remoção de uma tela 20 meses após sua colocação25.
Outras complicações descritas são: hematomas, lesão vesical/uretral/retal, incontinência fecal, retenção urinária, neuralgia do pudendo, urgência miccional, urge-incontinência, dor perineal e recidivas12,22,28,29.
Assim, o uso de telas na correção da distopia genital ainda é controverso. Alguns consensos, porém, parecem estar surgindo. Empregar a tela em casos de recidiva ou em pacientes que apresentam um suporte fascial muito frágil parecem ser alguns exemplos. O seu uso como primeira opção cirúrgica, ainda carece de suporte científico. O material adequado ainda está por ser definido, de modo a diminuir as possibilidades de erosão ou infecção.   



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