JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Artigos de Revisão
 


AVALIAÇÃO COMPARATIVA ENTRE AS TÉCNICAS LAPAROSCÓPICA E ABDOMINAL NO TRATAMENTO DE PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL

Paulo Roberto Kawano, João Luiz Amaro.
Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina de Botucatu,
UNESP, Brasil.

 
 

Os prolapsos dos órgãos pélvicos afetam cerca de 50% das mulheres multíparas com mais de 50 anos de idade, com risco de prevalência ao longo de toda vida de aproximadamente 30-50%1. Os principais fatores de risco para esta condição incluem prolapso genital prévio, multiparidade, obesidade e pacientes previamente histerectomizadas2
Tradicionalmente o prolapso genital é tratado cirurgicamente, porém muitos procedimentos como a histerectomia vaginal estão associados índices consideráveis de recorrência.  Segundo estudos da literatura, cerca de um terço das pacientes histerectomizadas necessitarão de cirurgias adicionais para correção de eventuais alterações relacionadas a este procedimento1,3. O prolapso genital em pacientes previamente histerectomizadas constitui-se uma situação em particular, com sua prevalência variando entre 0,2 a 45% em diferentes séries1,3.  De acordo com alguns autores, o prolapso de cúpula vaginal apresenta uma incidência de 11.6% após histerectomias realizadas para o tratamento do prolapsos de órgãos pélvicos.  Em contrapartida, este número diminui para cerca de 1.8% quando a histerectomia é realizada por outras razões1,4. Os prolapsos ocorrem em igual número após histerectomias abdominais ou vaginais e os sintomas independem de seu estágio5
Quando o prolapso é discreto e a sintomatologia pouco importante, ou na impossibilidade de tratamento cirúrgico devido às condições clínicas do paciente, o tratamento pode ser conservador com fisioterapia e uso pessários. Entretanto, na maioria dos casos, indica-se a correção cirúrgica da distopia.  Atualmente, são descritas mais de 40 técnicas diferentes para o tratamento dos prolapsos e manejo dos defeitos apicais da cúpula vaginal5,6, entretanto, nenhuma delas mostrou-se superior à outra 1,7. O principal objetivo da cirurgia reconstrutiva dos órgãos pélvicos é a correção dos defeitos anatômicos associado à manutenção ou restabelecimento das funções vesicais, intestinais e sexuais.
Nos últimos cinco anos, a sacrocolpopexia tornou-se a principal opção na correção do prolapso da cúpula vaginal1, onde seus princípios básicos encontram-se bem descritos pela literatura1,8,9,10.  Tradicionalmente é realizada por via abdominal utilizando-se uma faixa de tela não absorvível suturada aos dois terços superiores da parede vaginal posterior e fixada aos ligamentos presacrais1. Esta malha pode ser constituída por material sintético, autologo ou heterólogo5.  Dentre as complicações que podem ocorrer com a sacrocolpopexia abdominal estão a hemorragia (principalmente devido à lesão das artérias pré-sacrais), infecções, hérnias internas e os problemas relacionados à tela como erosões e infecção da tela, que ocorre em aproximadamente de 2% dos casos5(Tabela 1).  
Infelizmente não existe até o momento nenhuma padronização para definição de recorrência do prolapso de cúpula vaginal.  Muitos consideram fatores anatômicos como sua extensão além do hímen, enquanto outros valorizam os sintomas, onde qualquer desconforto ou queixa apresentada pela paciente é considerada como recidiva (Tabela 2). Da mesma forma, os critérios utilizados para definir taxas de cura objetiva variam bastante, tornando difícil a comparação dos resultados finais entre os diferentes estudos (Tabela 3).
Embora a sacrocolpopexia abdominal seja considerada o padrão de ouro na correção cirúrgica do prolapso de cúpula vaginal2,8,10,23,25,26, esta é considerada, por muitos autores, uma cirurgia de médio porte.  Sendo assim, sua realização exige uma incisão abdominal considerável, o que pode implicar em riscos adicionais durante o ato cirúrgico com aumento da morbidade pós-operatória e prolongando o período de recuperação.  Com o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de novas tecnologias aplicadas á medicina, outras modalidades de acesso menos invasivas passaram a ser consideradas, como a sacrocolpoexia por via laparoscópica.
De acordo com trabalhos na literatura, a cirurgia laparoscópica reconstrutiva vaginal tem se mostrado bastante promissora5,27,28 permitindo a realização do procedimento cirúrgico de forma segura e alcançando resultados comparáveis aos obtidos pelas técnicas abertas2 (Tabela 4). A cirurgia laparoscópica tem sido realizada obedecendo os mesmos princípios da cirurgia aberta, com as vantagens, entre outras, de apresentar um período de hospitalização mais curto com menor dor pós-operatória e conseqüente redução na necessidade de analgésicos para controle da dor pós operatória. 
Muitos autores têm demonstrado bons resultados com a sacrocolpopexia laparoscópica, entretanto não há, até o presente momento, estudos randomizados comparando as técnicas aberta e laparoscópica.  Baixos índices de complicações associados a bons resultados anatômicos  e funcionais com mínima taxa de recorrência tem sido relatados em vários artigos 5,27,28,35,38.
            Cosson e colaboradores30,40 demonstraram que 62 das 63 (94%) mulheres submetidas á correção laparoscópica do prolapso vaginal não apresentaram nenhuma evidência clínica de recorrência ao final de 12 meses de segmento.  Da mesma forma, Nezhat28 observou taxa de cura de 100% em 15 mulheres submetidas à mesma cirurgia e acompanhadas por um período que variou de 3 a 40 meses de pós-operatório. Em um estudo avaliando 19 pacientes durante um período de um ano após a cirurgia, Ross27 não observou nenhuma recidiva do prolapso vaginal em 15 mulheres (79%); duas (13%) desenvolveram defeitos paravaginais três pacientes (20%) apresentaram retocele. Dorsey e Sharp32 obtiveram suspensão satisfatória da cúpula vaginal em 100% das nove mulheres operadas, embora o período de seguimento não tenha sido informado. Resultados semelhantes foram apresentados por Drent33 após um tempo máximo de seguimento de dois a três meses, onde o autor observou taxas de sucesso de 100% em cinco mulheres submetidas a esta técnica cirúrgica, embora os critérios de sucesso não tenham sido definidos.
Em muitos artigos as complicações não são incluídas nos resultados informados e, em estudos retrospectivos, as taxas de complicações raramente são completamente avaliadas.  Este fato poderia explicar as diferenças observadas entre os vários autores.  Em seu estudo, Cosson e colaboradores30 relataram a ocorrência de uma lesão retal e duas perfurações vesicais.  Três pacientes precisaram ser reoperadas devido a complicações decorrentes de sangramentos, incluindo um caso de hemorragia peri-operatória que necessitou  conversão para laparotomia. Complicações semelhantes foram relatadas por Ross27 em estudo envolvendo 19 pacientes.  Nezhat22 relata uma conversão para laparotomia devido à ocorrência de sangramento dos vasos pré-sacrais em uma das 15 pacientes tratadas. Cosson e colaboradores41 observaram complicações envolvendo uso de grampeadores, onde a paciente apresentou erosão da tela após sua fixação na vagina utilizando grampos. Por este motivo, o autor não recomenda o uso de grampeadores na região vaginal.  Entretanto, Oguchi42 utilizando esta mesma técnica, não observou complicações peri-operatórias em nove pacientes submetidas a este mesmo tipo de procedimento.  Salvatore43, em uma análise de revisão retrospectiva de 100 mulheres submetidas à correção laparoscópica de prolapso genital, relatou apenas uma conversão (devido a problemas técnicos) e erosão da tela em apenas 4% dos casos. 
Dessa forma, resultados preliminares demonstram que a sacrocolpopexia laparoscópica é factível, constituindo-se uma forma viável de tratamento minimamente invasiva do prolapso de cúpula vaginal.  Suas principais vantagens em relação à via aberta convencional estão relacionadas a uma recuperação mais rápida5, associada à redução do tempo de hospitalização, melhor hemostasia e menor dor pós-operatória44.   O tempo de cirurgia e as complicações pós-operatórias estão diretamente relacionadas à experiência do cirurgião, entretanto, permanecem comparáveis às observadas na cirurgia aberta45.   
Estudos complementares bem conduzidos e com tempo de seguimento mais prolongados são necessários para confirmar esses resultados.  Entretanto, acima de tudo, é fundamental determinar se os resultados apresentados são comparáveis com relação à durabilidade a longo prazo e às taxas globais de complicação peri e pós-peratórias aos apresentados pela cirurgia aberta.


   
   
Tabelas
 
   
   

Tabela 1: Complicações após sacrocolpopexia abdominal5 (N = 1571)*

 

Complicações

 

Classificação

 

n

 

%

 

Hemorrágicas

 

Hemorragia/transfusão sanguínea

31

2.0

Hematoma parede abdominal; seroma

16

1.0

Infecciosas

 

Cistite

92

5.9

Febre, ciatrização segunda intenção, deiscência, abscesso

88

5.6

Lesões órgãos pélvicos

Perfuração vesical, perfuração retal, lesões  intestinais

24

1.6

Problemas urológicos

Lesões ureterais, alterações esvaziamento vesical, incontinência urinária, urgência

30

1.9

Tela/enxerto

Erosão, deslocamento da tela

31

2.0

Outras razões para re-abordagem

Ileo, subileo, hérnia incisional, fístula vesico-vaginal, outras

45

2.9

Problemas clinicos

TVP, flebite, fibrilação, embolia pulmonar, MI, colite, hemorragia disgetiva, problemas pulmonares

17

1.1

Outras

Corrimento vaginal, dano nervoso

10

0.4

* Complicações não especificadas em  437 pacientes.

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

Tabela 2: Taxa de recorrência após sacrocolpopexia abdominal (N = 2008)5.

Local

n

%

Recorrência (cúpula)

37

1.9

Enterocele

24

1.2

Cistocele

44

2.3

Retocele

80

4.1


   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

Tabela 3: Taxa de cura na sacrocolpopexia abdominal5.

AUTOR

PACIENTE

SEGUIMENTO
(meses)

TAXA SUCESSO (%)

Snyder and Krantzl 11

147

43

93

Sullivan et al 12

236

64

100

Culligan et al 13

245

61.2

85

Brizzolara et al 14

124

36

98

Timmons et al 10

163

33

99

Lecuru et al 15

203

32,5

86,7-100

De Vries et al 16

101

48

32

Occelli et al 17

271

66

97,7

Patsner et al 18

175

12

97

Lindequer et al 19

262

16

99

Medina et al 20

97

19

90

Hardiman et al 21

80

47

99

Collopy et al 22

89

56,7

100

Brubaker et al 23

62

75,6

94

Lefranc et al 24

85

126

90,6

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

Tabela 4: Resultados após sacrocolpopexia laparoscópica

AUTOR

ANO

PACIENTES

SEGUIMENTO
(semanas/anos)

TAXA SUCESSO (%)

Dujardin et al 29

2002

168

NE

98

Cosson et al 30

2002

77

11,4 m

94

Lindeque et al 19

2002

262

NE

98,8

Elliott et al 31

2004

20

5,1 m (1-12 m)

NE

Nezhat et al 28

1994

15

3 a 40 m

100

Ross et al 27

1997

19

12 m

100

Doresy e Sharp et al 32

1995

9

NE

100

Drent et al 33

2001

5

2 a 3 m

100

Mahendran et al 34

1996

29

6s a 6 m

NE

Carter et al 35

2001

8

6 m

100

Seman et al 36

2003

73

24 m

90

Lee et al 37

2000

12

12 a 36 m

92

Fedelle et al 38

1997

12

9 a 28 m

100

Dubuisson et al 39

1999

35

5 (±4,5 m)

NE

   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
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