JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Técnicas Cirúrgicas
 
Modificação do Procedimento Tension-Free Vaginal Tape (TVT)


Alexander Tsivian,  Avraham Shtricker, Shalva Benjamin, A. Ami Sidi
Department of Urologic Surgery, The Edith Wolfson Medical Center, Holon, and
Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel

 
Resumo:
O seguimento em longo prazo do TVT revelou que o procedimento poderia associar-se a complicações uretrais intra e pós-operatórias tais como lesão, erosão e obstrução. Nós descrevemos uma modificação técnica do procedimento que impede o contato direto da alça sintética com a uretra e pode reduzir o risco de complicações uretrais.

Palavras-chave: Incontinência urinária, tension-free vaginal tape cirurgia.
Breve Resumo
: Nós descrevemos uma modificação do TVT que impede o contato direto da tela com a uretra e pode reduzir o risco de complicações uretrais.





 
 
 
 
 
 
Introdução


O procedimento “tension-free transvaginal tape” (TVT) tem aparentemente se tornado a técnica mais popular para o tratamento da incontinência urinária de esforço genuína (IUE). O seguimento em longo prazo, contudo, revelou que o procedimento pode associar-se a complicações uretrais intra e pós-operatórias, tais como lesão, erosão e obstrução1,3. Nossa análise destas complicações demonstrou que, na maioria dos casos de obstrução uretral e erosão vaginal, a alça enrolou-se e assumiu uma forma de corda enquanto que, em outros casos, ela deslocou-se em direção ao colo vesical3. Para impedir estes problemas e reduzir as taxas de complicações uretrais, nós modificamos o procedimento do TVT como foi descrito originariamente por Ulmsten et al4.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Técnica

Após a inserção de um cateter uretral, uma incisão circular de 10 mm de diâmetro é realizada produzindo um retalho de parede vaginal em forma de moeda a uma distância de 15 mm do meato uretral, na linha média da parede vaginal anterior (Fig. 1 a). O retalho é desepitelizado com eletrocoagulação e ambos os lados da alça são passadas para o espaço retropúbico da maneira usual. A tela na linha média é colocada em contato e fixada no retalho confeccionado com dois pontos de Vicryl 3.0 (Fig. 1 b). O defeito vaginal é fechado, cobrindo a alça e o retalho (Fig. 1 c).

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados

Desde 2001, 21 mulheres (idade entre 32 e 78 anos) portadoras de IUE submeteram-se à cirurgia de TVT modificada e não foram observadas complicações até o momento, durante seguimento médio de 51,4 meses (variação de 43 a 56 meses). Dezoito das 21 pacientes (85,7%) alcançaram continência completa.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Discussão
 
É reconhecido atualmente que a cirurgia do TVT pode associar-se a complicações uretrais intra e pós-operatórias, tais como lesões, erosão e obstrução1-3. A taxa de complicações relacionadas à alça após a cirurgia do TVT é de pelo menos 6%3. Inicialmente, nós aplicamos a modificação que agora descrevemos nos casos de IUE em mulheres que tinham sido submetidas a diverticulectomia uretral, para evitar qualquer contato com a uretra. A manobra de confecção do retalho de parede vaginal minimiza a dissecção periuretral. Mais tarde, durante cirurgias para a correção das complicações associadas ao TVT, a alça foi encontrada em forma de barbante, enrolada, na maioria dos quatro casos de obstrução uretral ou erosão vaginal, enquanto havia sido deslocada proximalmente para o colo vesical em alguns casos3. Achados similares foram relatados por outros autores com os slings autólogos5. Nós inferimos que a fixação da alça nivelada poderia evitar a torção subseqüente e deslocamento. Shah et al usaram suturas absorvíveis para segurar o sling sintético de base ampla no tecido periuretral e impedir o deslocamento do sling6. Dietz et al e Wang et al relataram que a alça do TVT parecia vagarosamente migrar caudalmente7-8. Susa-Escandon desenvolveram e relataram uma “Técnica sanduíche” utilizando uma combinação do sling de parede vaginal e do sling pubovaginal de tela de mersilene, com taxa de continência de 87%9. Nós desepitelizamos um retalho de parede vaginal com coagulação elétrica para impedir a formação de cisto de inclusão posteriormente ao tecido vaginal sepultado9-11.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conclusão
 
A modificação técnica que propomos impede o contato direto da alça sintética com a uretra e pode reduzir a possibilidade de complicações uretrais. O fato da alça ser nivelada e fixada abaixo da uretra contribui para uma coaptaçao uretral melhor, pode reduzir o risco de erosão ou obstrução causada pelo enrolamento da tela e impede a migração cefálica da alça, a qual ocorre provavelmente durante a mudança de postura de supina para ereta. Nós propusemos esta técnica nos casos de IUE recorrente particularmente após cirurgia uretral prévia.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figuras
 
 

Fig 1 a – Uma incisão circular de 10 mm de diâmetro é realizada a uma distância de 15 mm do meato uretral na linha média da parede vaginal anterior formando um retalho de parede em forma de moeda.

1 – Parede anterior da vagina
2 – Retalho da parede vaginal em forma de moeda
3 – Uretra






 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 2 b – A tela é nivelada e fixada no retalho com dois pontos de Vicryl 3.0 na linha média.

1 – Parede anterior da vagina
2 – Retalho da parede vaginal em forma de moeda
3 – Uretra
4 – TVT

Topo


 



 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 3 c – O defeito da parede vaginal é fechado cobrindo a tela e o retalho.

1 – Parede anterior da vagina
2 – Retalho da parede vaginal em forma de moeda
3 – Uretra
4 – TVT

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências
  1. KLUTKE., C. SIEGEL S., CARLIN B.,et al .Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure: incidence and treatment. Urology, v.58,p.697 – 701,2001.

  2. PIT M-J . Rare complications of tension-free vaginal tape procedure: late
    intraurethral displacement and early misplacement of tape. J Urol, v.167,p.647,2002.

  3. TSIVIAN A., KESSLER O., MOGUTIN B., et al. Tape related complications of the tension-free vaginal tape procedure. J Urol, v.171,p.762 – 4,2004.

  4. ULMSTEN U., HENRIKSSON L., JOHNSON P., et al. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J., v.7,p. 81 – 6,1996.

  5. SWEAT SD., ITANO NB., CLEMENS JQ., et al. Polypropylene mesh tape for stress urinary incontinence: complications of urethral erosion and outlet obstruction. J Urol., v.168,p.144 – 6,2002.

  6. SHAH DK., PAUL EM., AMUKELE S.,et al. Broad based tension-free synthetic sling for stress urinary incontinence: 5-year outcome. J Urol., v.170,p. 849 – 51,2003.

  7. DIETZ HP., MOURITSEN L., ELLIS G.,et al. Does the tension-free vaginal tape stay where you put it? Am J Obstet Gynecol., v.188,p. 950 – 3,2003.

  8. WANG KH., NEIMARK M., DAVILA GW,et al. Voiding dysfunction following TVT procedure. Int Urogynecol J., v.13,p.353 – 7,2002.

  9. SOUSA-ESCANON A. “Sandwich technique” for suburethral placement of Mersilene mesh sling during pubovaginal suspension surgery:preliminaryresults. Urology,v.51,p. 49 – 54,2001.

  10. PHILLIPS T., ZEIDMAN E., THOMPSON I..  The fate of buried epithelium. J Urol., v.148,p.1941 – 3,1992.

  11. BALDWIN D., HADLEY H. Epithelial inclusion cyst formation after free vaginal wall swing sling procedure for stress urinary incontinence. J Urol.,v.157,p.952.1997