JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Artigos de Revisão
 
Utilização do Sling reajustável sub-uretral (REMEEX ®) no
tratamento de incontinência urinária
 
Vila, F.C.A., Gomes, M.J., Versos, R.S., Marcelo, F.
Unidade Uroginecologia, Urodinâmica e Neurourologia
Departamento de Urologia
Hospital Geral António de Santo - Porto - Portugal

Introdução

Os slings pubovaginais sub-uretrais tem sido utilizados no tratamento de incontinência urinária feminina desde o início do século passado. A introdução de enxertos sintéticos na prática clínica reduziu a morbidade e o tempo cirúrgico associado a este tipo de procedimento, com resultados clínicos bastante favoráveis. Desde o desenvolvimento dos conceitos propostos por Petros e Ulmsten, na década passada, os slings sub-uretrais tem se constituído o procedimento de escolha para o tratamento da maioria dos pacientes com incontinência urinária. Atualmente, eles têm apresentado um papel fundamental também no tratamento de incontinência masculina.
O grau de suporte proporcionado pelo sling à uretra é um passo cirúrgico bastante delicado1. O objetivo principal é alcançar continência completa sem obstrução significante para fluxo de urina, fato este que, em alguns casos, pode ser uma tarefa complexa. Os slings sub-uretrais são a causa mais comum de obstrução infra-vesical em mulheres na prática urológica diária, com desenvolvimento de sintomas de armazenamento e esvaziamento "de novo" em 2 a 24% dos casos2. Este fato pode implicar na necessidade de um segundo procedimento cirúrgico para solucionar as queixas da paciente. Um mecanismo que permita aumentar ou aliviar a pressão exercida pelo sling na uretra em curto e médio prazo pode ter um papel decisivo nesta situação. Este tipo de sling, originalmente propostos na Espanha, apresenta-se disponível no mercado desde o fim da última década3.


Material e Métodos

Foi realizada uma revisão da aplicabilidade do Sling Sub-uretral Ajustável (SSA) em homens e mulheres portadores incontinência urinária. O Mecanismo externo de regulagem (EXternal MEchanical REgulation - REMEEX ®) (Figura 1) é composto por uma prótese de polipropileno monifilamentar sub-uretral associada a um dispositivo de ajuste de tensão (Varitensor) por meio de dois fios monofilamentares, que permite o ajuste pós-operatório do grau de obstrução exercido pelo sling na uretra. O mecanismo de controle da tensão é realizado por um implante permanente que é colocado acima da fáscia do músculo reto- abdominal e, quando conectado a um manipulador externo, permite mover o sling para cima ou para baixo.
Em mulheres o procedimento cirúrgico é bastante semelhante ao implante do TVT (Tension Free Vaginal Type):

  • Os fios de polipropileno monofilamentar são introduzidas pelas vias perineal e para-uretral em direção à região supra-púbica.
  • A cistoscopia é obrigatória para identificar eventuais perfurações da bexiga.
  • A prótese sub-uretral é então conectada ao dispositivo de tensão ajustável (Varitensor), posicionado acima da fáscia do músculo reto abdominal;
  • A incisão abdominal é fechada, deixando o manipulador para fora da pele, não mais que três dias.

No primeiro dia de pós-operatório, a pressão do sling é reajustada utilizando um "teste de perda" com bexiga cheia e a paciente em posição supina. O objetivo teste é obter pressão suficiente para prevenir perdas urinárias sem aumentar o volume residual pós-miccional. O manipulador é removido antes da alta hospitalar. Se ajustes subseqüentes do sling são necessários, estes poderão ser realizados no consultório, sob anestesia local. O dispositivo externo é re-conectado ao sistema e girado à direita para elevar o nível do sling, enquanto se observa um aumento no grau de obstrução. Sua rotação na direção oposta, associado a uma pressão contrária exercida na uretra com auxílio de um cateter rígido, causa o efeito oposto. Estes últimos ajustes devem ser realizados, quando necessário, com um intervalo de cerca de dois meses após a cirurgia para prevenir complicações relacionadas à infecção local4.
A fisiopatologia da incontinência urinária (IU) em homens depende principalmente da severidade da lesão neuromiovascular do esfíncter. O Esfíncter Urinário Artificial (EUA) é, atualmente, o tratamento de escolha nos casos de IU moderada e severa. Métodos alternativos e o uso de balões como Pro-Act® apresentam baixas taxas de sucesso neste tipo de pacientes. O sling uretral, seja ancorado ao osso púbico seja por via trans-obturatória, tem se mostrado como uma opção viável para estes homens, atingindo taxas de satisfação de até 90%.
O procedimento cirúrgico para implante do REEMEX® masculino é realizado por via perineal4, com dissecação da uretra bulbar. Utilizando duas agulhas de Stamey modificadas, os fios monofilamentares são introduzidos a partir da uretra, paralelamente a esta e próximo à face interna cada ramo isquiopubico até alcançarem a área suprapúbica. Assim como no procedimento feminino, a cistoscopia é obrigatória. A prótese é fixa com pontos absorvíveis à uretra bulbar, juntamente com o músculo de bulbocavernoso. No final do procedimento, o mecanismo de tensão Varitensor é conectado à prótese suburetral de modo semelhante como descrito para cirurgia de implante de REEMEX® em mulheres.


Discussão

Os SSA são atualmente utilizados no tratamento da incontinência urinária tanto feminina como masculina. No caso das mulheres, há experiência crescente, particularmente em pacientes com deficiência intrínseca de esfíncter5, falha em tratamentos cirúrgicos prévios e IU associada à prolapsos genitais que necessitem correção cirúrgica. Existem ainda grupos que utilizam este tipo de tratamento em pacientes com hipermobilidade uretral ad initium. Atualmente não há nenhum estudo randomizado disponível comparando REMEEX® à outras técnicas cirúrgicas comercialmente disponíveis. Os grupos espanhóis são os que apresentam maior experiência mundial com este tipo de dispositivo. Em um dos maiores estudos multicêntricos disponível6, um total de 683 mulheres provenientes de 15 hospitais espanhóis foram avaliadas, incluindo pacientes com insuficiência intrínseca do esfíncter, incontinência urinária mista, re-tratamento cirúrgico e pacientes com cirurgia simultânea para correção do assoalho pélvico e incontinência urinária. Além do ajuste de tensão nos primeiros dias após a cirurgia, houve necessidade de reajustar tensão do sling em 32 pacientes, cerca de 6 meses após a cirurgia, sob anestesia local. Tal procedimento teve como objetivo melhorar a continência ou aliviar os sintomas de armazenamento e esvaziando (reduzindo a pressão do sling sobre a uretra), respectivamente em 3 e em 2 casos, com boa resposta clínica; com taxa de cura global de 92%.
Séries masculinas são mais recentes, com números ainda muito limitados. Em incontinência urinária iatrogênica moderada a severa, as faixas reajustáveis têm uma efetividade global de cerca de 65% (pacientes completamente secos) com taxas de satisfações ao redor 85%. A perfuração vesical é a complicação mais freqüente, junto com alguns relatos de erosão da uretra bulbar e seroma supra-púbico persistente (solucionado pela remoção do Varitensor).


Conclusões

O SSA constitui uma opção terapêutica válida com baixa morbidade, boa reprodutibilidade e efetividade no tratamento de incontinência urinária. A experiência disponível, especialmente em mulheres, estaria indicada principalmente em um cenário onde outras técnicas apresentam maiores taxas de falha, e onde a possibilidade do reajuste da tensão do sling é um recurso importante. O SSA (REMEEX®) também representa uma técnica recente e válida no tratamento de incontinência urinária masculina7, principalmente de causa iatrogênica, com taxas de satisfação de 85% e baixas taxas de complicação. Em mulheres sua aplicação principal está relacionada aos casos de incontinência urinária de esforço recorrente ou associada à hipoatividade detrusora e prolapsos urogenitais. O real valor destes dispsitivos ainda necessita ser por novos estudos prospectivos e randomizados.

 
 

Figura 1–REMEEX®: 1 – malha de polipropileno; 2 – bandas monofilamentares;
3 – Varitensor;  4 – dispositivo manual

 
 
 

 

   
 
Referências
 
   
  1. Martínez A.M., Ramos N.M, Requena J.F., Hernández J.A.G.; Analysis of retropubic colpourethrosuspension results by suburethral sling with REMEEX prosthesis.; Eur J Obstet Reprod Biol 106 (2003) 179-183
  2. Bujons T.A., Errando S.C., Prados S.M., Báez C.A.P., Gutiérrez R.C., Villavicencio M.H.; Obstrucción infravesical trás cabestrillo tipo Remeex; Actas Urol Esp. 2006; 31 (1): 43-48
  3. Martínez A.M, Labao L., Nieto M.A., Padilla M., Cerezuela J.F., Buitrón E.L. et al. Cabestrillo suburetral regulable con prótesis REMEEX. Resultados 1999-2004. Prog Obstet Ginecol. 2006; 49 (4): 182-7.
  4. Escandón A.S., Cabrera J, Mantovani F., Moretti M., Ioanidis E., Kondelidis N. et al Adjustable suburethral sling (male remeex system) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study. Eur Urol. 2007 Nov; 52(5): 1473-9
  5. Dati S., Luzio F., Stefano, M., Palma D. Sling eterologa regolabile nella ISD e nella IUS recidiva. Follow-up a medio termine. Pelvi-Perin. RICP, 25, 39-40, 2006
  6. Sierra J.M., Queimadelos A.M., Beltran P.A., Pérez P.F., Requena J.F.C., Otero E.C. et al. Registro Español del sistema TRT REMEEX em mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Arch. Esp. Urol.., 59,2 (169-174), 2006
  7. Escadón A.S., Rodríguez J.I.G., Uribarri G.C., Queimadelos A.M. Externally readjustable sling for treatment of male urinary incontinence: points of technique and preliminary results. J Endourol, 2004 Feb; 18 (1) ; 113-8.