JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Seção Poster
 
 

Cone Vaginal versus Exercícios Perineais Supervisionados no tratamento da incontinência urinária feminina.
Estudo Prospectivo, Randomizado e Simples-cego.

Eliane Hilberath Moreira, Monica Orsi Gameiro,
Felipe Orsi Gameiro, Juliana Cruz Moreno,
Carlos Roberto Padovani , João Luiz Amaro.
Departamento de Urologia, Faculdade de Medicina,
Universidade Estadual Paulista
UNESP – Botucatu – Brasil.

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RESUMO

Objetivo: Comparar a eficácia do cone vaginal (CV) e do exercício perineal supervisionado (EPS) no tratamento da incontinência urinária na mulher.

Material e Métodos: Foram prospectivamente estudadas 103 mulheres com média de idade de 48 anos (extremos: 24-70). As pacientes foram randomizadamente distribuídas, em um simples-cego estudo, em dois grupos: Grupo G1 (n=51) utilizou-se cone vaginal e grupo G2 (n=52) tratamento com EPS. Nenhum dos pacientes tinha diagnóstico urodinâmico de incontinência urinária de esforço (IUE). Elas referiram ao Ginecologista apresentarem sintomas de IUE e em 50% dos casos apresentavam também urge incontinência. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Univerdsidade do Estado do Paraná. Os seguintes parâmetros foram avaliados no pré-tratamento (M0), no 6º mês pós-tratamento (M6), e no seguimento de 12 meses (M12): 1) Questionário Clínico, 2) Escala visual análoga (EVA) para avaliação do grau de incomodo na ensação de umidade e desconforto, e no teste de interrupção do jato urinário, 3) Pad- Test de 60 minutos, 4) Avaliação subjetiva do assoalho pélvico (AP) utilizando palpação digital transvaginal (PDT), e 5) Avaliação objetiva do AP com perineometro (Peritron 9300+, Cardio design, Castle Hill, Austrália).

Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à idade, tempo dos sintomas, prolapso genital, cirurgias anteriores, número de gestações e do tipo de parto entre os grupos (p>0,05). Houve uma redução significativa da nictúria e da urgência após o tratamento em ambos os grupos nos diferentes momentos (p<0,05). Houve uma melhora significante na avaliação subjetiva da perda de urina em ambos os grupos após 6 e 12 meses. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Na EVA, após 6 e 12 meses houve significante melhora na sensação de umidade em ambos os grupos. (p< 0,05).Entretanto, no G1, as pacientes referiram estar significativamente mais seca após 6 meses. Na sensação de desconforto, houve uma melhora significativa em ambos os grupos com 6 e 12 meses (p< 0,05). Houve uma capacidade significativamente maior de interrupção do jato de urina com 6 e 12 meses em ambos os grupos (p< 0,05). A avaliação do Pad Test de 60 minutos mostrou uma redução significativa do peso do absorvente após 6 e 12 meses, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Na avaliação subjetiva e objetiva do AP houve uma melhora significativa da força muscular em ambos os grupos após 6 e 12 meses (p< 0,05). Entretanto, na avaliação objetiva, a melhora foi significantemente maior no G1 em relação ao G2 após 6 meses.

Conclusão: A utilização dos cones vaginais assim como os exercícios perineais supervisionados, se mostraram eficazes no tratamento da incontinência urinária feminina.

Palavras-chave: Incontinência urinária; Tratamento conservador; Cone vaginal; Exercícios perineais supervisionados;

 
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INTRODUÇÃO
 
Diferentes fatores estão envolvidos na etiopatogenia da incontinência urinária (IU) na mulher e a melhor compreensão desses, pode permitir resultados terapêuticos mais satisfatórios. Vários autores1, 2, 3 têm estudado os benefícios dos exercícios da musculatura do assoalho pélvico no tratamento da IU.
Os cones vaginais (CV) podem ser utilizados na reabilitação do assoalho pélvico4, e atuampelo recrutamento das fibras musculares dos tipos I e II, além de melhorar a propriocepção da musculatura perineal destas pacientes, com conseqüente aumento da força5. Os resultados favoráveis no tratamento da IUE utilizando cone vaginal variam de 60% a 80% dos casos5,6.
Estudo comparativo entre os cones vaginais e os exercícios perineais observou-se 80% de melhora subjetiva das perdas urinárias com cones vaginais, contra 60% no grupo com exercícios perineais6. Notou ainda que o tempo de aprendizado dos exercícios perineais foi 3 vezes maior em relação aos cones vaginais6. Outro autor observou melhora significativamente maior da força muscular do assoalho pélvico com cones vaginais em comparação aos exercícios perineais7. Por outro lado, posteriormente observou-se maior fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, assim como melhora mais acentuada da perda urinária no grupo com exercícios perineais supervisionados8.
Existe ainda controvérsias na literatura do melhor tipo de tratamento conservador para IU.   Este estudo tem por objetivo comparar a eficácia da utilização de cone vaginal comparado aos exercícios perineais supervisionados no tratamento da IUE.

MATERIAL E MÉTODOS
 

103 mulheres incontinentes foram prospectivamente estudadas. Foram incluídas as pacientes encaminhadas pelo Ginecologista por apresentarem sintomas de incontinência urinária de esforço (IUE) e em 50% dos casos apresentavam também urge incontinência. Nenhum dos pacientes tinha diagnóstico urodinâmico de IUE. Em nenhum dos casos haviam sido utilizado anticolinérgicos ou antidepressivo triciclico, ou submetido exercícios perineais ou tratamento comportamental.
Tendo como base as variáveis não numéricas (incluindo percepção de melhora, sensação de umidade e desconforto, e avaliação subjetiva da força muscular do assoalho pélvico), com teste estatístico para comparação de grupos de igual tamanho. O tamanho da amostra foi previamente estabelecida como pelo menos 40 mulheres.
As mulheres foram distribuídas de maneira randomizada, simples cego, em dois grupos: Grupo 1 (G1), 51 pacientes tratadas com cones vaginais associado a exercícios gerais padronizados, que visavam aumentar a pressão abdominal, e conseqüente melhora na efetividade deste tratamento; no grupo G2 (n= 52) exercícios perineais supervisionados.  A média de idade foi de 49 anos no Grupo G1 e de 48 anos no grupo G2 (p> 0,05).
As pacientes foram esclarecidas sobre os procedimentos a ser realizados e sobre os objetivos deste estudo, sendo necessário a assinatura do “Termo de Consentimento livre e Esclarecido” aprovado pelo Comitê de Bioética do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná .
Os critérios de exclusão foram: prolapso da parede vaginal anterior ou posterior maior que grau II9, infecção urinária, doença neurológica e/ou desmielinizante, e dificuldade de compreensão. 
Os seguintes parâmetros foram avaliados no pré-tratamento (M0), no 6º mês pós-tratamento (M6), e no seguimento de 12 meses (M12): 1) Questionário Clínico, 2) Escala visual análoga (EVA) para avaliação do grau de incomodo na ensação de umidade e desconforto, e no teste de interrupção do jato urinário, 3) Pad- Test de 60 minutos, 4) Avaliação subjetiva do assoalho pélvico (AP) utilizando palpação digital transvaginal (PDT), e 5) Avaliação objetiva do AP com perineometro (Peritron 9300+, Cardio design, Castle Hill, Austrália). 
O quetionário de avaliação clínica foi usado para obter dados pessoais e de historia, diário miccional e avaliação subjetiva da perda de urina. O índice da massa corpórea era calculado e classificado de acordo com Garrow10.
A escala visual análoga (EVA) foi utilizada para avaliar o grau de incomodo com a percepção de umidade e desconforto, e também da capacidade dos pacientes de interromper o jato urinário (Figura 1).
O Teste de absorvente de 1 hora 11 foi utilizado para avaliação objetiva da perda de urina.
Avaliação subjetiva do assoalho pélvico (AP) foi realizado pela palpação digital tansvaginal (PDT). As pacientes eram mantidas em posição supina com travesseiro sob a cabeça, com os joelhos dobrados e com as pernas abduzidas. A contração do AP foi graduada de acordo com a força do músculo contra os dedos do examinador (Tabela 1).
Na avaliação objetiva do AP foi utilizado o perineômetro (Peritron 9300+), conectado a um balão retal, de tamanho 11x2,6 cm, inserido na vagina. O balão deveria estar com 1 cm externo ao canal vaginal. Desta maneira o meio do balão era colocado 3,5 cm dentro da vagina em relação ao intróito vaginal (Figura 2). Este sensor vaginal possibilitou a medida do pico máximo de contração (em cmH2O), pico média (em cmH2O) e o tempo de duração da contração (em segundos), com a paciente na posição supina. Foram aceitas como corretas somente as contrações que visivelmente acarretava um contração simultânea do períneo.
Para as análises estatísticas utilizou-se os testes de Goodman 12 e para a comparação dos grupos de nas diferentes variáveis, foi utilizado o teste t de student para amostras independentes. Todos os testes estatísticos foram realizados ao nível de 0,05 de significância.

 
RESULTADOS
 

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os diferentes parâmetros estudados em ambos os grupos no início do tratamento.
Observamos redução significativa da proporção de forros protetores utilizados no pós-tratamento em ambos os grupos. Entretanto, houve uma redução significativamente maior no grupo G1 na avaliação de 6 e 12 meses (Figura 3).
O número de micções nas 24h, foram em média 6,6 no  G1 e de 6,3 no G2, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos ou nos diferentes momentos.
Notou-se uma diminuição significativa do número de micções noturnas em ambos os grupos após 6 e 12 meses. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos diferentes momentos (figura 4). 
Houve uma melhora significativa na avaliação subjetiva da perda de urina após 6 e 12 meses nos diferentes grupos. Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos diferentes momentos.
Na sensação de umidade, avaliada pela EVA, as pacientes se sentiam significativamente mais secas após 6 meses do tratamento, sendo significativamente maior no grupo G1  após 6 meses. Os resultados são mantidos no controle de 12 meses, entretanto sem diferença entre os grupos estudados. Houve melhora significativa no desconforto nas atividades cotidianas e na capacidade de interromper a micção nos diferentes grupos, não houve diferença entre os grupos.
Em relação ao teste do absorvente de 1h observamos melhora significativa no pós tratamento em comparação com o momento inicial, entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos diferentes momentos.
Na avaliação subjetiva do AP houve uma melhora significativa da força muscular após 6 e 12 meses de tratamento em ambos os grupos, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos diferentes momentos.
A avaliação objetiva do AP mostrou um melhora significativa em ambos os grupos, significativamente maior no G1 após 6 meses. No M12, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (Figuras 5 e 6). Entretanto, não houve diferença estatisticamente significativa na duração da contração em ambos os grupos no diferentes momentos (Figura 7).

 
CONCLUSÃO
 
O tratamento clínico, seja por cone vaginal seja por exercícios supervisionados, são ambos efetivos no tratamento da IU na mulher.
 
 
 
 
 
 
 
 

REFERÊNCIAS

     

    1. BUMP, R.C., HUNT, G.W., FANT, A. et al. Assessment of Kengel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. AM. J. Obstet. Gynecol., v.165, p.322-9, 1991.
    1. WALL, L.L., DAVIDSON, T.G. The role of muscular re-education by physical therapy in the treatment of genuine stress urinary incontinence. Obstet. Gynecol. Surv., v.47, p.322-31, 1992.
    1. HOLLEY, R.L., VARNER, E.R., KERNS, D.J. et al. Long term failure of pelvic floor musculature exercises in treatment of genuine stress incontinence. South Med. J., v.88, p.547-9, 1995.
    2. PLEVNIK, S. New methods for testing and strengthening the pelvic floor muscles. In: ANNUAL MEETING OF THE INTERNATIONAL CONTINENCE SOCIETY, 15, 1985, London. Proceedings… London: International continence society, 1985, p.267-8.
    1. SCHUBLER, B. pelvic floor reeducation: principles and practise. Int. Urogynecol. J., v.10, p.93-8, 1994.
    1. PEATTIE, A.B., PLEVNIK, S., STATION, S.L. Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Br. J. Obstet. Gynecol., v.95, p.1049-53, 1988.
    1. JONASSON, A., LARSSON, B., PSCHERA, H. testing and training of the pelvic floor muscles after childbirth. Acta Obstet. Gynecol. Scand., v.68, p.301-4, 1989.
    1. BO, K., TALSETH, T., HOLME, I. Single blind, randomized controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. Br. Med. J., v.318, p.487-93, 1999.
    1. HALBE, H. W. Tratado de Ginecologia 2ª ed. vol. I, São Paulo: Roca, 1993.
    1. GARROW, J.S. Treatment of obesity. Lancet, v.340 p.409-13, 1992.
    1. LAYCOCK, J., GREEN R.J. Interferential therapy in the treatment of incontinence. Phisiotherapy, v.74, p.161-8, 1988.
    2. TREINER, D.L., NORMAN, G.R. Bioestatistics e base essentials. St. Louis: Mosby Year Book, 1994, 260 p.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figuras
 
 
Figura 1 - Escala Visual Analogua (EVA)
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Figura 2 -
Posição do balão dentro do conduto vaginal durante a avaliação objetiva da força muscular do assoalho pélvico utilizando o perineometro.
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Figura 3 -
Proporção do número de protetores íntimos em ambos os grupos (G1, CV; G2, exercícios perineais supervisionados), pré-tratamento (M0), após 6 (M6) e 12 meses (M12) do tratamento.
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Figura 4 -
Proporção de pacientes que sentiam secas em ambos os grupos (G1, CV; G2, exercícios perineais supervisionados) pré-tratamento (M0), após 6 (M6) e 12 meses (M12) do tratamento.
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Figura 5 -
Pico de contração da musculatura do AP (cmH2O) utilizando o  perineometro em ambos os grupos (G1, CV; G2, exercícios perineais supervisionados) pré-tratamento (M0), após 6 (M6) e 12 meses (M12) do tratamento.
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Figura 6 -
Pico médio da contração da musculatura do AP (cmH2O) utilizando o  perineometro em ambos os grupos (G1, CV; G2, exercícios perineais supervisionados) pré-tratamento (M0), após 6 (M6) e 12 meses (M12) do tratamento.
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Figura 7 -
Duração da contração da contração da musculature do AP (segundos) utilizando o  perineometro em ambos os grupos (G1, CV; G2, exercícios perineais supervisionados) pré-tratamento (M0), após 6 (M6) e 12 meses (M12) do tratamento.
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