JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Técnicas Cirúrgicas
 


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Sacrocolpopexia Laparoscópica no tratamento do Prolapso de Cúpula

Paulo R. Kawano, Oscar E. H. Fugita, Hamilto A. Yamamoto,
Aparecido D. Agostinho, Rodrigo Guerra, João L. Amaro
Departamento de Urologia - Fac. de Medicina de Botucatu
Universidade Estadual Paulista - UNESP
 

O prolapso dos órgãos pélvicos (POP) afeta cerca de 50% das mulheres com mais de 50 anos de idade, sendo que durante toda a vida, o risco de sua ocorrência varia de 30-50%1. Dentre os inúmeros fatores envolvidos na sua etiologia, destacam-se o prolapso genital prévio, multiparidade, obesidade e pacientes com histerectomia prévia2
Tradicionalmente o prolapso genital é tratado cirurgicamente, entretanto, alguns procedimentos como histerectomia vaginal apresentam associação com prolapso recidivante.  Nestes casos, sua prevalência varia de 2 a 45%4 onde até um terço das pacientes precisarão de cirurgia adicional para sua adequada correção1,3.  
A etiologia do POP é considerada multifatorial e ocorre devido, entre outros fatores, a um defeito na condensação da fáscia endopélvica na área do ápice vaginal, também chamado complexo cardinal-uterosacral4 ou defeito de apoio nível um de DeLancey5.  Em pacientes histerectomizadas, o prolapso será secundário à fraqueza ou disjunção entre o complexo ligamentar cardinal-uterosacral e o coto vaginal. Geralmente, sua ocorrência é acompanha de outros defeitos vaginais como cistocele, enterocele complexa e retocele, os quais devem ser corrigidos e tratados simultaneamente6,7
A Sacrocolpopexia aberta com interposição de uma faixa de suporte é um dos procedimentos cirúrgicos mais efetivos para tratamento do prolapso de cúpula vaginal, especialmente em mulheres sexualmente ativas.  O principal objetivo  da sacrocolpopexia deve ser a reconstrução de um sistema de sustentação adequado, que deverá ser eficaz e duradouro.  Este, por sua vez, com auxílio da interposição de uma malha sintética não absorvível, atuaria como um ponto de apoio e suspensão para a vagina e/ou útero, substituindo ou auxiliando o tecido fascial nativo danificado6. Tais princípios foram originalmente descritos por Ameline e Huguier em 1957, enquanto que seu emprego na laparoscopia foi apresentado por Nezhat e colaboradores em 19948
A Sacrocolpopexia Laparoscópica (SL) apresenta-se como uma alternativa de tratamento minimamente invasiva para o tratamento do prolapso vaginal, onde sua utilização tem apresentado resultados semelhantes à técnica aberta com menor morbidade, significativa redução dos tempos de hospitalização e recuperação, associado a resultados cosméticos favoráveis9.   
Neste vídeo apresentamos a técnica de SL passo a passo para tratamento do prolapso de cúpula vaginal. Após a realização do acesso laparoscópico e colocação dos portais, realiza-se uma incisão transversa no peritônio que recobre a cúpula vaginal a fim de permitir sua adequada dissecação. O peritônio posterior deverá ser incisado desde a vagina até o promontório sacral, o qual deverá ser adequadamente exposto.  Em seguida, realiza-se a medida da distância entre o promontório e a cúpula vaginal (reduzida com auxilio de uma pinça intravaginal) para confecção da tela de polipropileno, que  é então  inserida na cavidade abdominal e suturada com pontos separados, inicialmente na parede vaginal posterior.  A faixa é então dobrada ao meio e sua extremidade cranial é fixa ao promontório com pontos de fio inabsorvível aplicando-se tração suficiente para reduzir o prolapso, porém sem excessiva tensão, a fim de evitar erosão e dispareunia pós operatória.  O passo seguinte consiste na fixação da segunda porção da tela à parede anterior da vagina obedecendo-se os mesmos princípios anteriormente descritos.  Finalmente, é importante realizar a reconstrução do peritônio posterior a fim de manter a faixa de polipropileno extra peritoneal  para evitar dano intestinal. 
Em conclusão, a sacrocolpopexia laparoscópica é uma técnica factível e que deve ser considerada uma opção cirúrgica eficaz no tratamento dos prolapsos de cúpula vaginal.

 
Referências
 
  1. Elneil S, Cutner AS, Remy M, Leather AT, Toozs-Hobson P, Wise B: bdominal sacrocolpopexy for vault prolapse without burial of mesh: a case series. BJOG 2005; 112(4):486-9.
  2. Jim Ross, Mark Preston: Laparoscopic sacrocolpopexy for severe vaginal vault prolapse: five year outcome. J Min Inv Gynecol 2005; 12:221-6.
  3. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501–6.
  4. Flynn BJ, Webster GD. Surgical management of the apical vaginal defect. Curr Opin Urol 2002; 12:353–58.
  5. DeLancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1717–28.
  6. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, Connolly A, Cundiff G, Weber AM, et al. Abdominal Sacrocolpopexy: A Comprehensive Review. Obstet Gynecol 2004; 104(4):805-23.
  7. Mourtzinos A, Raz S. Repair of vaginal vault prolapse and pelvic floor relaxation using polypropylene mesh. Curr Opin Obstet Gynecol 2006; 18(5):555-59.
  8. Nezhat CH, Nezhat F, Nezhat C. Laparoscopic sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1994; 84:885–88.
  9. Wattiez A, Mashiach R, Donoso M. Laparoscopic repair of vaginal vault prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15(4):315-19.