JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA


Atualidades
 

Fisiopatologia da Bexiga Hiperativa

 
*Lorenzetti, F.*; Dambros, M.**
* Mestre em Urologia e Médico Assistente do Grupo de Urologia Geriátrica
Universidade Federal de São Paulo
**Chefe do Grupo de Urologia Geriátrica – Universidade Federal de São Paulo
** Departamento de Ginecologia - UNIFESP-EPM


 

Considerações gerais

A Síndrome da Bexiga Hiperativa (BH) é definida pela Sociedade Internacional de Continência como uma síndrome caracterizada por urgência miccional, com ou sem incontinência, usualmente associada à polaciúria e noctúria (ICS, 2002). Com este conceito, o diagnóstico de BH é baseado somente nos sintomas, não sendo necessária a demonstração urodinâmica da hiperatividade detrusora (HD) (Abrams et al., 2002). A prevalência encontra-se entre 12 – 17 % em adultos europeus, proporcionando uma piora importante na qualidade de vida. A prevalência da BH aumenta com a idade, havendo um salto de 4,8% em mulheres com idade inferior a 25 anos para 30,9% naquelas acima de 65 anos.

Fisiopatologia

Os mecanismos relacionados com a gênese da BH passam fundamentalmente por alterações na integração do Sistema Nervoso Central, Sistema Nervoso Autônomo e de perturbações da ultra-estrutura das relações intercelulares da musculatura detrusora.
Em uma pessoa adulta a origem da BH pode ser multifatorial e em muitas ocasiões pode ser difícil distinguir se há predominância do componente neurogênico (perturbações nos mecanismos de aferência/eferência da inervação detrusora) ou miogênico (alterações intrínsecas dos mecanismos de contractilidade). Por outro lado, em 90% dos casos a causa permanece obscura sendo, portanto, denominada BH idiopática.
Há associação de BH com o hábito dietético do indivíduo, resultante da ingestão de produtos que causam aumento da excitabilidade vesical, como a cafeína em suas diferentes apresentações como no chá, café, infusões, energéticos, refrigerantes de cola.
O aumento da ingestão hídrica (bexiga hiperativa volumétrica) quer seja de forma voluntária (regimes dietéticos) ou provocada (psicoses com polidipsia) pode também promover quadro de poliúria e noctúria.
A BH pode ser conseqüência de um processo obstrutivo, geralmente infravesical como a hiperplasia benigna da próstata (HPB), estenose de uretra ou colo vesical. Importante ressaltar que o padrão obstrutivo (não relacionado às complicações de correções cirúrgicas para incontinência urinária de esforço) pode estar presente no sexo feminino.
Bexiga Hiperativa de origem neurológica é conseqüência de enfermidades do sistema nervoso em que estão afetados as vias e centros que interferem na coordenação miccional. Entre as entidades mais prevalentes estão a esclerose múltipla, hemiplegia, Parkinson, mielomeningocele e lesões medulares.

As lesões que comprometem a medula espinhal (mielomeningocele, esclerose múltipla, traumas ou infartos medulares) e promovem quadro clínico de disfunção ou síndrome do neurônio motor superior, apresentam significativa morbidade com impacto negativo na qualidade de vida do paciente.
Ocorre perda do controle supra-espinhal induzindo contrações involuntárias e reflexas da bexiga estando freqüentemente associadas à incontinência. Adicionalmente em muitos casos pode haver incoordenação entre o detrusor e o aparato esfincteriano vesical (dissinergia detrusor-esfincteriana) que leva ao aumento das pressões intravesicais durante a micção, com danos da arquitetura vesical, refluxo vesicoureteral e a subseqüente lesão e insuficiência renal.
Este quadro justifica a elevada prevalência de insuficiência renal crônica, com necessidade dialítica ou de transplante, entre os pacientes com lesões medulares e significativa mortalidade entre esses indivíduos por complicações relacionadas a esse processo.
A abordagem destes pacientes possui três objetivos fundamentais: manter a bexiga sob baixas pressões durante o armazenamento, baixas pressões durante a micção e adequado esvaziamento vesical sem resíduo urinário pós-micional.
A Bexiga Hiperativa pode ser de origem inflamatória irritativa como conseqüência de algum processo urológico (infecção urológica, prostatites, litíases, carcinoma in situ, cistopatias) ou doenças de comprometimento regional do trato urinário, tanto ginecológicas, como gastrointestinais (diverticulite, Crohn, carcinoma de reto, hemorróidas). Além disto, pode surgir em função de terapia medicamentosa, muitas vezes orientada para outras doenças do paciente. Citam-se os diuréticos, pelo aumento da diurese, e os alfabloqueadores que por atuarem relaxando o colo vesical provocam o reflexo miccional no momento da entrada de urina na uretra proximal. Além destes, as drogas de efeito parasimpaticomimético utilizadas para a melhoria do peristaltismo intestinal, também podem levar a um quadro de BH.
Didaticamente, dividi-se a fisiopatogenia da Bexiga Hiperativa entre causas celulares, miogênicas e neurogênicas.

1. Causas Celulares

Os receptores muscarínicos M1 – M3 são farmacologicamente bem demonstráveis no detrusor, sendo os receptores M3 diretamente responsáveis pela contração detrusora e pelo mecanismo de liberação e entrada de cálcio extracelular pelos canais L-type e ativação da rho kinase.
Enquanto a abertura dos canais de cálcio Ca+ permite marcada elevação de concentração de cálcio intracelular, a ativação de um rho-kinase aumenta a sensibilidade dos filamentos contráteis.
Os receptores M3 ativados resultam em elevação da concentração de Ca2+ intracelular, o qual promove a mobilização das reservas intracelulares de cálcio e o influxo do íon do espaço extracelular. Atuando nos estoques intracelulares, dois distintos mecanismos moleculares foram identificados; - IP3 (trifosfato de inositol) e receptores de rianodina sensíveis ao nível de cálcio e – Cálcio induz liberação de cálcio (Somlyo, Somlyio, 1994). A ativação da via colinérgica leva à ativação da liberação de proteína G, a qual estimula a produção de IP3 e a liberaço de Ca2+ do retículo endoplasmático (Eglen et al., 1994).
Os receptores M2 estão presentes em maior número no detrusor e parecem facilitar a contração mediada pelos receptores M3 (Schneider, 2004)
Através de estudos farmacológicos, tem-se demonstrado que os receptores M2 não estão relacionados diretamente com a resposta contrátil, entretanto, a ativação dos receptores M2 pode proporcionar contração em alguns estágios da doença vesical. (Pontari, Steves, 2004)
O entendimento da dominância dos receptores M2 estaria relacionado em promover uma contração indireta devido ao bloqueio da ação dos β adrenoreceptores que estimulariam o relaxamento muscular (Hedge et al, 1997; Yamanishi, 2000).
A distensão vesical, causada pelo aumento do volume de urina, promove sinais aferentes para o sistema nervoso central. A identidade molecular sensorial da distensão vesical não está elucidada, mas recentes dados sugerem que o urotélio exerce função neste processo (Birder, De Groat, 2007).
Deve ser notado que o urotélio representa não somente uma barreira funcional e sensibilidade para a distensão vesical, mas também ativa a liberação de agentes contráteis incluindo a acetilcolina e ATP e de um fator relaxante urotélio-derivado (Apostolidis et al., 2006; Chopra et al., 2005; Hawthorn et al., 2000; Wuest et al., 2005).
Gillespie et al 2003, evidenciaram a presença de receptores muscarínicos na região urotelial e suburotelial, ocorrendo a sua ativação durante a distensão vesical. Fovaeus 1999 e Hawthorn 2000, descreveram que estes receptores estariam envolvidos em impedir a contração detrusora na fase de enchimento vesical.

2. Causas Miogênicas

A bexiga hiperativa pode ser devida a anormalidades miogênicas do detrusor, resultando em hiperatividade detrusora.
Recentemente, estudos experimentais têm demonstrado uma associação positiva entre o desencadeamento da BH e a geração de radicais livres (Ohnishi et al., 1998; Masick et al., 2001). Resultados de um estudo experimental envolvendo fragmentos de músculo liso submetidos a um período de estimulação elétrica repetitiva demonstraram um nível elevado de produtos da peroxidação de lipídios, e uma diminuição da contratilidade do músculo liso vesical, proporcional ao nível do estresse oxidativo (Ohnishi et al., 1998).
Bisogni et al 2007 demonstraram a existência da deterioração da contração muscular, além do surgimento de espécies reativas ao oxigênio, em bexigas de animais submetidas à obstrução uretral crônica, sugerindo ser a formação de radicais livres um fator importante na diminuição da contratilidade detrusora vista nos pacientes com Hiperplasia Prostática Benigna.
Estudos em humanos e modelos animais de envelhecimento têm demonstrado infiltração das células musculares da parede vesical por elastina e colágeno, denervação da parede vesical e alterações nas trocas juncionais entre as células musculares da parede vesical.
Estudos urodinâmicos indicam que aproximadamente 50% dos pacientes idosos com BH esvaziam menos de um terço do conteúdo vesical durante uma contração involuntária do detrusor (Resnick e Yalla, 1987). O incompleto esvaziamento vesical pode contribuir para o aumento da frequência urinária mediante diminuição da capacidade funcional da bexiga.
Em pacientes com sintomas obstrutivos é frequente a presença de HPB e estenose uretral.
As cirurgias que promovem alívio dos sintomas obstrutivos em homens com HPB, em alguns casos não são capazes de melhorar os sintomas de armazenamento (Peters et al,1997; Taylor et al, 2007), sugerindo que a obstrução induz alterações vesicais que se mantêm mesmo após a retirada da obstrução. As bexigas obstruídas encontram-se parcialmente denervadas e com aumento da deposição de matriz extracelular devido, fundamentalmente, a ação do fator beta de crescimento.
Além disso, a hipertrofia vesical exibe alterações na expressão de genes relacionados aos filamentos (Lefebvre et al., 2006). Consequentemente a contratilidade e o relaxamento poderão estar alterados ao nível das células musculares lisas (Chacko et al., 2004;Zhang et al., 2004).
Todos estes fatores devem contribuir para as alterações da contratilidade in vivo nas bexigas obstruídas.
As alterações pós juncionais também podem explicar a reduzida resposta contrátil durante o estímulo elétrico. Isto se deve pela falta de resposta para os agonistas de receptores muscarínicos na ausência ou presença de terminações nervosas.

3. Causas Neurogênicas

Lesões ou doenças do sistema nervoso podem levar à ruptura do controle voluntário da micção, ocasionando a reativação do reflexo miccional, promovendo a BH. Devido à complexidade do controle do trato urinário inferior pelo sistema nervoso central, incontinência de urgência pode surgir como resultado de diferentes desordens neurológicas.
Outras situações de disfunção vesical neurogênica podem estar relacionadas a alterações de excitabilidade por desmielinização dos receptores uroteliais aferentes C sensitivos à capsaína. As fibras C aferentes podem mediar a sensação de enchimento incompleto vesical e sensação de urgência.
A estimulação dos receptores relacionados com as fibras C aferentes pode iniciar uma contração vesical determinando sintomas de urgência com baixos volumes vesicais, caracterizando a síndrome de bexiga hiperativa.

 

Referências
 
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