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JORNAL DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA

Resumos comentados

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  • "SLING" pubovaginal usando Fascia Lata para o tratamento da deficiência do Esfincter
    GOVIER, F.E.; GIBBONS, R. P.; CORREA, R. J.; WEISSMAN, R. M.; PRITCHETT, T. R.; HEFTY, J.R.
    Section of Urology and Renal transplantation, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington. J. Urol. v.157, p.117-21, 1997.

RESUMO

Objetivos: Vários materiais e técnicas tem sido propostos para a construção de um "sling " pulbovaginal. Os autores defendem o uso da fascia lata, tendo em vista que esta estrutura apresenta várias vantagens e relatam suas experiências.
Casuística e Métodos: 32 mulheres portadoras de insuficiência esfincteriana intrínseca ( IEI ) demonstrada por vídeo – urodinâmica foram submetidas a correção cirúgica utilizando a fascia lata como "sling"pulbovaginal . Uma fita de fascia lata, sem cicatrizes, medindo cerca de 24 a 28 cm de comprimento por 2 cm de largura , foi suturada sobre si mesma, ancorando-se em ponte de músculo reto abdominal de 3 a 4 cm de extensão ( figuras 1
,2,3 e 4 ).
Resultados: As respostas escritas de questionários revelaram que 28 de 32 pacientes ( 87% ) não necessitavam usar forros; 3 melhoraram dos sintomas; 1 paciente apresentou falha do tratamento . Por outro lado, outra avaliação independente, realizada por telefone, revelou que 70% dos pacientes ( 21 em 30 ) não necessitaram usar forros ; 20% usavam 1 a 3 forros por dia; e 10% necessitavam mais de 3 forros por dia.
Conclusão: Excelentes resultados podem ser obtidos com "sling" de fascia lata no tratamento da deficiência esfincteriana intrínseca . Uma tira longa e relativamente larga de fascia suturada sobre si mesma, permite a obtenção de tensão precisa e bom fechamento uretral, ao mesmo tempo que reduz o risco de obstrução.


COMENTÁRIO EDITORIAL

A incontinência urinária na mulher causada por insuficiência esfincteriana intrinseca ( IEI ) é tradicionalmente tratada com "sling " pubovaginal. Desde o princípio do século inúmeros materiais e tecnicas cirúrgicas foram propostos, sendo as mais utilizadas as fitas de aponevroses do reto anterior do abdome, usando dupla via de abordagem cirúrgica, ou seja, as vias abdominal e perineal.
Estas técnicas ficaram relativamente esquecidas por um certo período, mas mais recentemente foram resgatadas e popularizadas, principalmente depois dos trabalhos de McGUIRRE e LYTTON, 1978
1.
No artigo em discussão os autores apresentam os resultados obtidos em 32 pacientes, com IEI, a maioria das quais já haviam sido submetidas a cirurgias prévias.
Os resultados cirúrgicos são avaliados em:

  • Excelentes ( pacientes totalmente continentes )

  • Bom ( pequenas perdas sem necessidade de forros )

  • Melhorado ( necessita trocar de 1 a 3 forros por dia )

  • Fracasso ( necessita trocar mais de 3 forros por dia )

Os autores apresentam os resultados cirúrgicos com dois métodos de avaliação. O primeiro método consistiu de respostas escritas pelos pacientes a um questionário que lhes foi encaminhado. O segundo método de avaliação resultou de entrevista telefônica realizada por enfermeira clínica.
Chama a atenção a grande disparidade das respostas obtidas pelos dois métodos . As diferenças de avaliações entre o 1º e o 2º método foram as seguintes, respectivamente: Excelente - 78 e 33% ; Bom – 9 e 37%; Melhorado – 9 e 20%; Fracasso – 4 e 10%.
O tempo de seguimento foi relativamente curto, variando de 3 a 33 meses, com a média de 14 meses.
Os autores consideraram-se satifeitos com os resultados obtidos e ressaltaram as seguintes vantagens com o uso da fascia lata:

  • a fascia lata fornece fita aponevrótica longa ( 18 a22 cm ), com boa espessura, ausência de cicatrizes, permitindo boas condições técnicas para a realização do "sling", obtendo-se excelente fechamento uretral, com baixo risco de obstrução ;
  • por não haver remoção de fascia abdominal, a hospitalização é curta, não há risco de formação de hérnia abdominal e o retorno às atividades é mais precoce ( 4 semanas ).

Um importante aspecto técnico discutido neste artigo refere-se ao grau de tensão que é imprimido à fita aponevrótica e a possibilidade desta tensão ser aumentada gradativamente às custas de pontos de sutura, até atingir a tensão desejada.
Entretanto deve ser ressaltado que os autores não apresentam um parâmetro objetivo para estabelecer o grau de tensão adequado a cada caso. Alías , este é o ponto crítico de todas estas técnicas de "sling" e a tensão imprimida à fita de aponevrose ou de outros materiais tem sempre um componente extremamente subjetivo.
A falta de tensão ou, ao contrário, a tensão excessiva são fatores que causam persistência da incontinência urinária levando ao fracasso dessas técnicas, ou então, à ocorrência de obstrução urinária no pós-operatório dessas cirurgias, que necessitam a indicação de cateterismo intermitente por longos períodos .
A não solução adequada deste ponto crítico desta técnica cirurgica certamente é responsavel pelo elevado número de resultados não satisfatórios, pois 67% dessas pacientes ( se computarmos o 2º método de avaliação dos autores ) continuaram apresentando perdas urinárias de menor ou maior magnitude.

José Carlos Souza Trindade


1. McGuire, E. J.; Lytton, B. Pubovaginal Sling proceitures for stress incontinence. J. Urol., v.119, p.82, 1978.

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