Resumos comentados

• "SLING" fascial pubovaginal para todos os tipos de incontinência urinária de esforço: análise de longa duração
  CHAIKIN, D. C.;RESENTHAL, J.; E BLAIVAS, J. G.
  Departament of Urology, New York Hospital, Cornell Medical Center, New York, New York. J. Urol. v.160, p.1312 -16, 1998

RESUMO

Objetivos: Há uma falta de consenso em relação às indicações e à eficácia de longa duração das inúmeras técnicas cirúrgicas para tratar a incontinência urinária de esforço. Históricamente o "sling" pubovaginal tem sido reservado para casos de Insuficiência Esfincteriana Intrínseca ou falha cirúrgica prévia. A técnica da agulha transvaginal ou da suspensão retropúbica tem sido usada principalmente em casos de incontiência esfincteriana não associada com insuficiência esfincteriana intrínseca. Os autores relatam os resultados de longa duração do "sling" pubovaginal para todos os tipos de incontinência urinária de esforço.
Material e Métodos: Foram revisados retrospectivamente e prospectivamente um total de 251 mulheres consecutivamente operadas por um único cirurgião pela téçnica do "sling" fascial pubovaginal e que eram portadoras de todos os tipos de incontinência urinária de esforço. As pacientes foram avaliadas pré- operatoriamente com história, exame físico, questionário padronizado de sintomas, diário miccional, teste com protetor, fluxo urinário, resíduo urinário pós-miccional, video-urodinâmica e cistoscopia. As mulheres com, pelo menos, 1 ano de seguimento pós-operatório foram reavaliadas por um terçeiro co-autor (J.R.), sem prévio conhecimento das mesmas e que registrou os parâmetros do questionário e refez os exames das pacientes com a bexiga cheia, o diário miccional, o teste com protetor, o fluxo urinário e o volume residual pós-miccional.
Resultados: No total a incontinência urinária de esforço foi curada ou melhorada em 92% das pacientes com pelo menos 1 ano de seguimento ( média de 3,1 anos e limites de 1 a 15 anos ). A maioria das pacientes com incontinência pós-operatória tiveram recidiva da incontinência ( 3% ) ou urge-incontinência persistente (23%). Retenção urinária permanente desenvolveu-se em 4 pacientes ( 2% ).
Conclusões: O " sling " fascial pubovaginal é um tratamento efetivo para todos os tipos de incontinência urinária de esforço com aceitável eficiência de longa duração

Tradicionalmente as pacientes com os tipos 1 ou 2 de incontinência urinária de esforço (I.U.E. )¹ ou hipermobilidade uretral são cirurgicamente tratadas por suspensão retropúbica, suspensão transvaginal ou reparação anterior. Enquanto no tipo 3 ou de Insuficiência esfincteriana Intrínseca¹ ( I.E.I. ) são utilizadas as técnicas de "sling"ou as injeções peri-uretrais ou os esfincteres artificiais.
Os autores deste artigo utilizam a técnica do "sling" pubovaginal construido com a fascia do músculo reto abdominal ( fita de 2x15 cm de extensão ) em cuja extremidade são fixados fios longos de material inabsorvível 2 zeros. A abordagem é feita pelas vias abdominal (suprapúbica) e vaginal e o "sling"é passado ‘do abdome sob a uretra, junto ao colo visical e a extremidade do "sling" retorna à região suprapúbica onde ambos os fios são amarrados entre si, sobre a aponevrose do reto abdominal, sem tensão ou sem fixação no músculo.
A proposta dos autores é que esta técnica seja utilizada indistintamente para todos os tipos de incontinência urinária, seja por hipermobilidade uretro-vesical ou por insuficiência esfincteriana.
Na avaliação dos resultados cirúrgicos os autores não consideram a classificação de I.U.E. em tipos I , II ou III¹, e no conjunto os casos foram classificados em simples ou complexos. Foram considerados casos complexos as pacientes incontinentes que eram portadoras de urge-incontinência, uretra fibrosa fixa, fístula uretral ou vesicovaginal, divertículo uretral, cistocele grau 3 ou 4 ou bexiga neurogênica . Estes casos representavam 188 pacientes ( 75% do total ). Foram classificados como simples 63 pacientes incontinentes ( 25% do total ) que não se enquadravam na classificação dos casos complexos e também aqueles com instabilidade detrusora, desde que não apresentassem urge- incontinência ou cirurgia prévia.
No conjunto houve cura em 73% dos casos, melhora em 19% e falha em 8%. A maior porcentagem de bons resultados ocorreu entre os casos simples ( 98% ) e entre os complexos os autores registraram 93% de cura, 5% de casos melhorados e 2% de falhas.
Na opinião dos autores, a maior parte das falhas foi decorrência da persistência dos sintomas de urge-incontinência. Dos 165 casos que apresentavam urge-incontinência no pré-opratório, 23% persistiram com esses sintomas no 1º ano após a cirurgia. Gradativamente, outros casos apresentaram recidiva desta sintomatologia, atingindo ao fim de 10 anos, a cifra de 41% dos casos.
A queixa de urge-incontinência no pré-operatório e a existência de múltiplas cirurgias prévias parece ser um dos principais fatores da persistência desses sintomas.
Os autores salientam que o "sling" deve ser colocado sem tensão em todas as pacientes e ressaltam que o fato de não o fixarem na fascia do reto abdominal constitui um importante fator de sucesso desta técnica.
A ampliação da indicação desta cirurgia para todos os tipos de incontinência urinária é justificada pelos autores, pelo fato de acreditarem, que o ponto de pressão de perda urinária ( "leak point pressure") ou a hipermobilidade uretral não influenciam nos resultados após a utilização do "sling" pubovaginal.
A proposta dos autores é tentadora tendo em vista que preconizam um único tipo de cirurgia para todos os casos de incontinência urinária. Entretanto deve-se ter uma certa cautela na adoção desta conduta, principalmente se considerarmos que para muitos casos simples de incontinência urinária, esta técnica cirúrgica é aparentemente excessiva, além, obviamente, da possibilidade de ocorrência de eventuais complicações pós operatórias, tais como, retenção urinária e urge-incontinência.

José Carlos Souza Trindade

1. BLAIVAS, J. G.; OLSSON, C. A. Stress Incontinence Classification on Surgical Opproach. J. Urol., v.139, p.727-31, 1988.