Estratégia de tratamento

Avaliar a localização e o tamanho da fístula

  1. Fístulas distais. (Fig. 1) Habitualmente não necessitam de tratamento quando não associadas a incontinência urinária verdadeira ou sintomas importantes. Nestes casos, a falta de jato urinário direcional ou perdas decorrentes do acúmulo de urina dentro da vagina, podem ser contornadas com orientações higiênicas após a micção. Outra alternativa, quando os sintomas são severos é a marsupialização uretral4.
  2. Fístulas proximais. Habitualmente necessitam de tratamento em função do quadro de incontinência urinária associada. Em determinadas situações pode ser necessária a reconstrução uretral5 associada à interposição de sling pubovaginal nos casos de IUE associada.
  3. Fístulas pequenas. Em casos selecionados pode ser utilizada a cauterização do trajeto da fístula e a injeção de teflon periorificial.
  4. Fístulas de grandes dimensões devem ser tratadas preferencialmente com técnicas que permitam a interposição de tecidos bem vascularizados como o retalho de Martius (Fig. 2, 3 e 4) ou as modificações desta técnica 6-12 .

Avaliar a etiologia da fístula e a presença de lesões associadas

Radioterapia. O tratamento destas fístulas é complexo. Podem coexistir problemas associados como a cistite actínica e a perda de complacência vesical. Adicionalmente a presença de atrofia vaginal intensa e de tecidos impróprios para a reconstrução da uretral pode inviabilizar a correção da fístula. Nestes casos a derivação urinária deve ser considerada. Nos casos em que se julga possível a reconstrução do trato urinário é fundamental a interposição de tecidos saudáveis (Retalho de Martius, de músculo gracilis, etc).

Presença de incontinência urinária de esforço (IUE) associada

A IUE pode ser decorrente da falta de sustentação da uretra e do colo vesical pelo assoalho vesical ou decorrente de disfunção esfincteriana intrínseca provocada por cirurgias múltiplas em que a parede vaginal anterior foi abordada. O não reconhecimento do problema pode levar à necessidade de procedimento cirúrgico adicional posterior. Nestes casos optamos pela correção da fístula, interposição do retalho de Martius e colocação de sling pubovaginal.