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JORNAL DA INCNTINÊNCIA
URINÁRIA FEMININA

Resumos Comentados

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  • Injeção periuretral de colágeno para incontinência de estresse com e sem hipermobilidade uretral.
    Steele, A.C.; Kohli, N.; Karram, M.M.
    Division of Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, Good Samaritan Hospital, Cincinnati, Ohio 45220 Obstet. Gynecol. 95(3): 327-331, 2000.

RESUMO


OBJETIVO:
Comparar o uso da injeção de colágeno periuretral no tratamento da incontinência urinária feminina de estresse devida à deficiência esfincteriana intrínseca em mulheres com e sem hipermobilidade uretral.

MÉTODOS: Foi realizada uma revisão retrospectiva de 60 injeções de colágeno realizadas consecutivamente em 40 mulheres de janeiro de 1996 a dezembro de 1997. Foram feitas uma revisão dos prontuários médicos e das descrições cirúrgicas para se obter dados demográficos, urodinâmicos e de procedimentos. Os resultados foram obtidos por entrevista pessoal ou por telefone, empregando-se a avaliação subjetiva do paciente incluindo uma escala de satisfação analógica.

RESULTADOS: Nove (23%) de 40 pacientes tinham hipermobilidade uretral. Comparados em pacientes sem hipermobilidade, paciente com hipermobilidade requereram um número similar de procedimentos (uma média de 1,9 comparado com 1,4; P=0,13) e necessitaram quantidades similares de colágeno na primeira injeção (5,6ml comparados com 5,3ml; P=0,69). Os parâmetros urodinâmicos pré-operatórios foram similares em ambos grupos. Taxas de não incontinência urinária subjetiva foram equivalentes em pacientes com e sem hipermobilidade uretral 1 mês (76% e 46%; P=0,24) e 6 meses (71% e 32%; P=0,09) após a injeção inicial de colágeno. Uma análise estatística foi realizada para avaliar as medidas iniciais do estudo de continência 1 mês e aos 6 meses, e para avaliar o número de injeções de colágeno. Esta análise revelou que o tamanho da amostra de 40 pacientes deveria ser suficiente para detectar uma diferença de 2,5 vezes no número de injeções e uma diferença de 3,0 vezes na sensação subjetiva de não incontinência urinária.

CONCLUSÃO: A coexistência de hipermobilidade uretral não deve excluir o uso de injeções de colágeno em mulheres com incontin6encia urinária de estresse.

COMENTÁRIOS

A incontinência urinária de esforço, em geral, em mulheres com menos de 60 anos de idade e ocorre quando a bexiga não pode reter urina quando há um aumento da pressão intravesical durante o exercício, tosse ou espirro.
Entre as várias propostas de tratamento cirúrgico a injeção de colágeno é um dos procedimentos mais simples e dos menos invasivos. Entretanto, os autores do presente trabalho referem que nos Estados Unidos esta técnica tem sido recomendada apenas nos casos em que não haja hipermobilidade uretral, limitando portanto as indicações desta técnica. Esta limitação originou-se em parte da observação feita por Kreder e Austin em 1996 que, em caso de mulheres com incontinência urinária de estresse, com deficiência intrínsica do esfíncter e hipermobilidade uretral, obtiveram uma taxa de sucesso de 81% quando realizaram o sling suburetral e de apenas 25% quando usaram uma única injeção de colágeno.
Este trabalho de Kreder e Austin não considera que o êxito do procedimento com colágeno pode estar relacionado com o número de aplicações e com a quantidade de material injetado. De fato, em vários trabalhos em que são apresentados os resultados da injeção de colágeno, tanto na incontinência urinária feminina quanto masculina, fica patente estes dois requisitos de sucesso: número de aplicações e quantidade de colágeno injetado.
Considerando estes requisitos e o fato de que a injeção de colágeno é um procedimento ambulatorial e que apresenta menor morbidade que o sling vaginal, Steele e cols., autores do presente trabalho, se propuseram a comparar, em mulheres com deficiência intrínseca do esfíncter, com ou sem hipermobilidade uretral, os resultados obtidos utilizando-se com uma ou mais aplicações de colágeno feitas sucessivamente na dependência da evolução apresentada pelas pacientes.
Em ambos os grupos foram feitos, em média, 2 seções de injeção (variação de 1 a 4) com uma quantidade de colágeno variável de 5,3 a 5,6ml, não tendo sido registradas nenhuma complicação séria após os procedimentos.
O tempo de observação pós-operatório é que foi curto (um e seis meses de segmento) e o tamanho da amostra pequeno (9 pacientes com hipermobilidade uretral e 31 sem hipermobilidade), embora este fato não tenha impedido uma eficiente análise estatística.
Os autores, em observação feito 6 meses após a realização do tratamento, verificaram 71% de bons resultados no grupo de pacientes com hipermotilidade uretral e 32% no grupo sem hipermotilidade, não havendo diferente estatisticamente significativa entre os grupos.
É evidente que estes resultados são um pouco inferiores aos obtidos pelo sling suburetral, mas há que se considerar que em nenhum caso ocorreu retenção prolongada de urina, que no trabalho de Kreder e Austin foi de 7%, nem ocorreu desenvolvimento de hematoma.
Na questão referente à indicação ou não de injeção de colágeno em mulheres com hipermobilidade uretral há que se considerar que não há um parâmetro simples, ou conjunto deles, que defina uma deficiência intrínseca do esfíncter. Pelo exame urodinâmico realizado pelos autores mostrou-se não haver correlação da pressão uretral registrada no momento em que ocorreu perda de urina durante a manobra de valsalva e a pressão uretral máxima de fechamento e por conta deste fato os valores obtidos pelo exame foram heterogêneos mesmo para uma mesma paciente o que limita muito qualquer conjunto de critérios de inclusão desta paciente nos grupos em estudo.
De qualquer maneira os autores mostraram haver resultados semelhantes em ambos os grupos de pacientes, parecendo não haver razões para se excluir, deste tipo de tratamento, as mulheres que apresentam incontinência de estresse com hipermobilidade uretral.
Entretanto, mais estudos serão necessários, principalmente com observação de mais longa duração (maior de que 6 meses), para assegurar a eficiência do tratamento em mulheres submetidas às injeções de colágeno. Por outro lado, estudos mais amplos, em um número maior de mulheres poderá eventualmente demonstrar diferenças quanto à evolução entre o grupo que apresenta hipermobilidade uretral e o que não a apresenta. Uma resposta à estas questões é importante porque certamente há mulheres que não desejem de modo algum, apesar de sofrível qualidade de vida que tem por causa da incontinência urinária, se submeter a procedimentos invasivos ou que apresentam restições clínicas à cirurgia.

Luiz Antonio Corrêa

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