ABORDAGEM CIRÚRGICA

Quando há incontinência urinária, o tratamento cirúrgico é o mais adequado. Este pode consistir na retirada do trajeto fistuloso, com preservação do útero, quando se deseja a manutenção da fertilidade10. Entretanto em multíparas, próximas da menopausa, sem interesse na manutenção da fertilidade, indica-se histerectomia total11,12.

Quando da opção por histerectomia total realiza-se a remoção do trajeto fistuloso reavivando-se as bordas da bexiga. A lesão vesical deve ser suturada em dois planos, com fio absorvível, seguida de sondagem vesical de demora. Quando se deseja a preservação do útero deve-se remover o trajeto fistuloso e as paredes uterina e vesical são fechadas separadamente13. A dissecção deve ser meticulosa, com separação da bexiga da parede uterina anterior e parede vaginal, obtendo-se mobilidade suficiente para permitir o reparo dessas estruturas sem tensão. Em algumas situações de maior dificuldade cirúrgica, a bissecção da bexiga, até atingir o trajeto fistuloso, facilita a dissecção da mesma, separando-a do processo inflamatório perifistuloso. Desta forma consegue-se o fechamento vesical em boas condições técnicas14. Em muitos casos é aconselhável a cateterização prévia dos ureteres a fim de evitar-se a lesão destas estruturas. Pode-se interpor, entre a bexiga e o útero, epíplon, pedículo gorduroso, peritôneo ou retalho muscular pediculado ou mucosa vesical para evitar a recidiva das fístulas. Entretanto na maioria dos casos relatados não se realizou a interposição destas estruturas obtendo-se resultados igualmente satisfatórios. Com a utilização desses princípios técnicos muitas pacientes mantiveram a fertilidade após a correção cirúrgica das fístulas15.

A abordagem cirúrgica mais recomendada é a via abdominal transperitoneal16 por oferecer melhor exposição dessas estruturas anatômicas e permitir a utilização do grande epíplon para ser interposto entre a bexiga e o útero. Embora, possa-se utilizar a via abdominal transvesical, a mesma apresenta limitações cirúrgicas.

A via vaginal já foi muito utilizada. Nesta abordagem a bexiga é separada da região cervical anterior e da porção inferior do útero com a retirada do trajeto fistuloso e sutura em separado de ambos os órgãos. Atualmente esta via é utilizada excepcionalmente, sendo proposta nos casos com histerectomia subtotal prévia.17,18

Um dos aspectos discutidos na literatura é a época mais oportuna para o tratamento cirúrgico dessas fístulas. A maioria dos autores advoga a não realização de cirurgia precoce devendo a mesma aguardar 2 a 4 meses19,20. A justificativa para esta conduta é que a existência de edema, certo grau de infecção, hematoma, destruição e necrose tecidual comprometeriam o resultado cirúrgico, podendo, até mesmo, aumentar o tamanho da fístula. Nestas condições, enquanto se aguarda a cirurgia, é recomendado o uso de catéter uretral por 4 a 6 semanas. Após este período, se não houver cura espontânea, não se justifica a drenagem vesical por tempo mais prolongado21.