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Via abdominal.

A via abdominal mais freqüentemente utilizada para correção do prolapso da vagina envolve uma sacro-colpopexia. Este procedimento utiliza uma ponte com tela de material sintético para fixar a cúpulal no promontório sacral. A candidata ideal a sacro-colpopexia abdominal são mulheres em idade reprodutiva, sexualmente ativas, e que podem seguramente ser submetidas a um procedimento abdominal. Embora, a taxa de sucesso deste procedimento exceda 90 por cento, esta cirurgia só deve ser executada por profissionais habilitados e com experiência com a técnica e com suas potenciais complicações. Uma das principais potencias complicações é o sangramento do plexo pré-sacral, que pode resultar em hemorragia importante. Quando a tela suspensora é suturada junto ao promontório sacral, deve-se tomar o cuidado no momento das suturas, para não haver lesão dos pequenos vasos sangüíneos. Eu acredito, que a utilização de "bone anchors" para a fixação das suturas ao promontório sacral, determinam uma melhora significativa na realização deste procedimento. Neste caso, a área de trauma do tecido conjuntivo presacral diminue substancialmente. Desta forma, o risco de sangramento é minimizado, além de se obter uma fixação firme junto ao promontório sacral. Tipicamente, devem ser realizados 2 a 4 pontos de fixação ao osso . Se ocorrer sangramento, deve-se aplicar pressão na área de hemorragia pelo tempo necessário para se obter coagulação. Embora, o cautério uni ou bipolar possam ser utilizados, uma pequena quantidade de sangramento pode persistir, também podem ser usados telas hemostáticas específicas estéreis. Alternativamente, caso um vaso sangüíneo seja visível, ele poderá ser individualmente ligado. Outra possibilidade é cauterizar uma porção do músculo reto abdominal próxima ao local da hemorragia, proporcionando hemostasia do vaso sangrante. Em nossa série de mais de 50 sacro-colpopexias utilizando "bone anchors", não tivemos nenhuma hemorragia significativa.

A fixação da tela de suspensão na parede vaginal, requer três a quatro pontos de suturas com fio inabsorvível, para que a tela se fixe posterior e anteriormente, ao longo da cúpula vaginal. A presença de enterocele é freqüente, e deverá ser corrigida quando a tela estiver na posição adequada. Freqüentemente, utilizo plicadura dos ligamentos uterosacrais na linha mediana para o correção da enterocele. A tela é então fixada às suturas ancoradas ao osso, sendo posicionada de modo bastante frouxo, já que uma tensão excessiva pode aumentar um risco de erosão.

No pós-operatório, a recuperação das atividades habituais da pacienete, devem ser liberadas lenta e progressivamente. O íleo adinâmico não é incomum após uma sacro-colpopexia. A sacro-colpopexia pode ser seguida de reparo paravaginal ou uretropexia retropubica, tal como a colposuspensão pela técnica de Burch. Uma vez que o prolapso tenha sido corrigido, a maioria dos pacientes também necessitam de reparo de retocele e / ou perineoplastia associados.

Via Vaginal

A abordagem vaginal para correção do prolapso de cúpula, utiliza a fixação sacro-espinhosa. Este procedimento envolve a fixação da cúpula vaginal na porção mediana do ligamento sacro-espinhoso de ambos os lados. Esta técnica é muito atraente, por ser realizada por via vaginal. A cúpula vaginal fica um pouco mais horizontalizada, o que contra-indica sua utilização em mulheres que consideram a atividade sexual importante em sua vidas. Entretanto, em pacientes idosas, ou naquelas que necessitem de um procedimento vaginal associado para correção da incontinência urinária, como um "sling" pubovaginal, a fixação sacro-espinhosa é o tratamento de escolha.

A técnica envolve exposição do ligamento sacro-espinhoso através de uma incisão vaginal posterior e dissecção do espaço para-retal. Deve-se tomar cuidado para expor o ligamento em toda sua extensão. Eu prefiro realizar este procedimento bilateralmente, que resulta em um mecanismo de sustentação mais fisiológico. Os ligamentos sacro-espinhosos são identificados de ambos os lados da linha mediana. Para aumentar a tensão do reparo, um pequeno pedaço de tela sintética pode ser suturado na porção inferior de cada lado da cúpula vaginal (Fig. 2) 6. Duas suturas permanentes, como a Gorotex são colocadas então na tela sintética e fixadas na fáscia vaginal adjacente, tomando-se cuidado para transfixar a mucosa vaginal. As duas suturas podem então ser levadas para o seu ligamento sacro-espinhoso ipsilateral com um porta agulha de Miyahook ou Deschamps, outros instrumentos utilizáveis neste procedimento incluem o dispositivo de Capio (Laurus). Durante as suturas do ligamento sacro-espinhoso, deve-se tomar cuidado para evitar deixá-las muito próximas da espinha isquiática. Os nervos ciático e pudendo, assim como os vasos pudendos estão muito próximos desta região. Portanto, a sutura deve ser realizada na porção média do ligamento sacro-espinhoso. Também deve se evitar dissecar o ligamento em demasia, evitando lesões vasculares. A sutura deve ser colocada através da porção mais superior do ligamento, exteriorizando-se em sua porção anterior. Uma vez que as suturas tenham sido colocadas bilateralmente, a porção do 1/3 superior ao 1/2 da mucosa vaginal deve ser fechadas, previamente a fixação das suturas do sacro-espinhoso. Na presença de defeito de fáscia, este deverá ser corrigido neste momento. Não é incomum encontrar a lesão da fáscia transversa superior, que resulta na presença de enterocele.

As complicações associadas com as fixações de sacroespinhosas são baixas. Se o cirurgião executa este procedimento freqüentemente, a dissecação será exsangue. Deve ser tomar cuidado para não transfixar o ligamento muito lateralmente ou profundamente. Sempre que necessário, os procedimentos reconstructivos adicionais, inclusive correção de cistocele e retocele e procedimento de "sling" suburetral podem ser executados. Se a cúpula vaginal é estreita, pode se optar pela realização unilateral do procedimento.

Reparo do prolapso vaginal na mulher em idade avançada

A incidência do prolapso vaginal aumenta com o envelhecimento, não sendo raro encontrar mulheres idosas com prolapso vaginal sintomático. O tratamento cirúrgico pode apresentar risco significativo nesta população, devendo se optar pela correção que utiliza a técnica mais simples possível. Nestes casos, os procedimento de obliteração vaginal (colpocleise) são os preferidos. A colpocleise de LaForte, requer a remoção de uma faixa retangular de mucosa das paredes vaginais anterior e posterior, suturando a área desnuda na linha mediana (Fig. 3). O resultado é a obliteração da porção média do canal vaginal. Se o colo uterino (cérvix) está presente, devem ser deixados dois pequenos canais para drenagem de secreção. Neste caso, o endométrio deverá ser sempre avaliado previamente à realização da colpocleise. Esta opção terapêutica (colpocleise) deve ser previamente discutida com a paciente. Este procedimento não é apropriado para mulheres com vida sexual ativa, ou para aquelas que considerem esta possibilidade no futuro.

Pela alta incidência de disfunção erétil na população de homens idosos, algumas vezes, a atividade sexual não é considerada importante para alguns casais.

A realização de perineoplastia associada à colpocleise, melhora sobremaneira os resultados, sendo sempre recomendada.

A taxa de sucesso de uma colpocleise é essencialmente 100%. As falhas estão relacionadas ao desenvolvimento de hematoma ou infecção local.

Cuidado pós-operatórios.

Os índices de cura aumentam quando a paciente é orientada a limitar suas atividades físicas habituais por seis a doze semanas após a cirurgia e iniciam exercícios de reabilitação do assoalho pélvico e vagina 6 semanas após a cirurgia. Os cremes com baixa concentração de estrógeno podem e devem ser utilizados a fim de manter o trofismo da mucosa vaginal, favorecendo a manutenção de melhores resultados destas mulheres a longo prazo.

Conclusões.

O prolapso de cúpula vaginal apresenta-se mais freqüentemente como uma herniação vaginal.. Embora, existam tratamentos não cirúrgicos efetivos, a cirurgia representa a opção terapêutica e curativa inicial. Avaliação detalhada e personalizada das portadoras do prolapso de cúpula vaginal serão úteis na seleção do melhor procedimento para cada paciente. A avaliação da função vesical (estudo urodinâmico) deve ser realizada previamenteà cirurgia, com a finalidade de prevenir a incontinência urinária no pós-operatório.

Tanto as vias de de acesso vaginal, quanto abdominal, apresentam índices muito elevados de sucesso (maior que 90%). Para as mulheres idosas, existem opções cirúrgicas simples e seguras. A escolha da via do acesso cirúrgico deve ser baseada na avaliação individual e personalizada do melhor procedimento para cada paciente.