SLING PUBOVAGINAL APONEURÓTICO
Após uma avaliação clínica rigorosa, diagnóstico adequado e indicação cirúrgica apropriada, muitos urologistas no Brasil preferem utilizar a fáscia do reto abdominal para a realização de sling. Esta opção cirúrgica baseia-se na simplicidade da retirada da faixa de aponeurose, e na quase ausência de complicações tipo corpo estranho, tais como, infecção e erosão. O sling pubovaginal oferece um suporte lateral e posterior à uretra proximal, aumentando a resistência contra a perda urinária no momento do aumento de pressão intra-abdominal (tosse, espirro, esforço).

Técnica cirúrgica em 10 passos:


1-Paciente em posição de litotomia, após a colocação do cateter de Foley 18 Fr., é feita uma incisão tipo Pfannenstiel, com cerca de 8-10 cm. Retira-se uma faixa retangular de aponeurose do reto abdominal com cerca de 08 cm. de comprimento e 02 cm. de largura (Fig.1).

2-Reforço nas laterais do sling com sutura contínua de Prolene–1, deixando as pontas dos fios para posterior transferência para a região supra púbica.

3-Faz-se uma incisão vaginal (longitudinal, transversa, em U invertido ou 02 incisões paralelas).

4-Dissecção ao nível do terço médio da uretra, junto ao epitélio vaginal, em direção ao ombro homolateral da paciente.

5-A fáscia endopélvica deve ser perfurada e a uretra deve ser liberada digitalmente até a região subpúbica. Deve-se tomar cuidado para não se dissecar muito perto da uretra ou junto ao colo vesical. Nas pacientes com cirurgias anteriores esta manobra pode ser difícil em virtude de intensa fibrose, devendo ser utilizada dissecção com tesoura.

6-Passagem da agulha (qualquer tipo utilizada para suspensão endoscópica) desde a região supra púbica até a incisão vaginal, guiada digitalmente, para prevenir perfuração vesical. As extremidades dos fios serão levados para a região supra púbica.

7-O sling é posicionado na região do terço médio da uretra, de maneira frouxa, podendo-se colocar 02 pontos de fio absorvível junto ao tecido periuretral, para que o sling não rode sobre si mesmo. Faz-se o mesmo procedimento anteriormente descrito para a passagem dos fios contralaterais.

8-Realiza-se cistoscopia para excluir lesão uretral ou vesical e verificar a posição correta do sling sob a uretra.

9-Amarração dos fios na região supra púbica, tomando-se o extremo cuidado para não comprimir a uretra. Para isto, pode-se colocar uma pinça entre a uretra e o sling (Fig. 2), ou amarrar-se os fios sobre uma pinça colocada longitudinalmente na incisão abdominal. Pode-se também colocar a camisa do cistoscópio na uretra para evitar a compressão excessiva da mesma.

10-Sutura da aponeurose do reto abdominal; fechamento da incisão supra púbica e fechamento da incisão vaginal com fio de ácido poliglicólico 4-0. Colocação de tampão vaginal. Retirada do cateter vesical e do tampão vaginal com 24 horas.