Definição

Incontinência urinária mista (IUM) refere-se à ocorrência, na mesma paciente, de perda urinária secundária aos esforços (quando a pressão intravesical excede a resistência uretral na ausência de contração do detrusor) e à perda urinária por instabilidade vesical (associada à urgência miccional e contração involuntária do detrusor).

Diagnóstico

Os sintomas (perdas urinárias aos esforços e associadas à urgência) compatíveis com IUM são muito mais freqüentes que o diagnóstico de contrações involuntárias do detrusor no estudo urodinâmico. A instabilidade do detrusor e a incontinência urinária de esforço genuína podem coexistir em 4 a 30% das pacientes (1, 2).
Quando são avaliados sintomas de ID (polaciúria, urgência e urgeincontinência) associados à IUE a prevalência aumenta consideravelmente. Em pesquisa efetuada com 807 pacientes, com idade superior a 12 anos, atendidas em ambulatório geral do Centro de Saúde Escola - Unesp, 29% apresentavam algum grau de incontinência urinária sendo que, destas, apenas 40% queixaram-se exclusivamente de IUE, e 60% referiam sintomas compatíveis com instabilidade do detrusor associada(3). Outros autores, com levantamentos epidemiológicos realizados na Europa e Estados Unidos da América obtiveram resultados similares. Cerca de 55% das pacientes que são encaminhadas para avaliação em Centros de Referência podem apresentar instabilidade do detrusor associada à incontinência urinária de esforço(4). Quando se leva em consideração pacientes com incontinência, no geral, a instabilidade do detrusor pode estar presente em 9 a 55% dos casos(5).
Causas transitórias de incontinência devem ser avaliadas e tratadas como delirium, infecção urinária, hipoestrogenismo, uso de medicamentos com atividade sobre o trato urinário inferior, distúrbios psicológicos importantes, causas endócrinas (diabetes descompensado, hipercalcemia) e fecaloma. A IUM freqüentemente acomete pacientes idosas e que fazem uso de medicações com ação sobre o trato urinário inferior (diuréticos, relaxantes musculares, antipsicóticos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, alfa-adrenérgicos). A simples troca ou acerto da dose da medicação pode ser tudo que a paciente necessita. Deve ser avaliado o grau de discernimento, o estado geral de saúde, a capacidade de deambulação, a destreza em executar pequenos movimentos. Em situações específicas é conveniente a avaliação de um neurologista. Algumas doenças neurológicas iniciam-se com alterações na capacidade de controle urinário. Doenças como a esclerose múltipla ou a Doença de Parkinson podem, em 20 a 30% dos pacientes, se manifestar com queixas de incontinência urinária (6,7).

Exame físico

É primordial a avaliação do estado geral de saúde da paciente em relação à presença de doenças clínicas significantes que podem limitar as opções de tratamento, particularmente as cirúrgicas. Ao exame físico especial é importante reproduzir os sintomas da paciente, confirmando a perda urinária à manobra de Valsalva ou à tosse. É importante avaliar se a perda urinária é síncrona com o aumento da pressão abdominal e de curta duração. A perda urinária que ocorre após a tosse e é persistente, similar à micção, indica a ocorrência de contração involuntária do detrusor. A região da coluna lombo-sacral deve ser inspecionada e palpada para a detecção de anomalias levando-se em consideração que o segmento medular S2-S4 é fundamental para a continência urinária. O exame neurológico é dirigido para avaliação da sensibilidade perineal, dos reflexos sacrais e da inervação dos membros inferiores. Anormalidades grosseiras da sensibilidade na região perineal justificam investigação adicional por parte de neurologista. A tosse também leva, habitualmente, à contração do esfíncter anal. A mucosa vaginal e o meato uretral devem ser examinados para os sinais clássicos de hipoestrogenismo (mucosa fina e friável, carúncula ou ectrópio uretral, e perda das rugosidades vaginais) (Fig.1). O exame bidigital da musculatura do assoalho pélvico permite a avaliação de sua força contrátil voluntária. A mobilidade da junção uretrovesical deve ser avaliada após Manobra de Valsalva ou tosse. Pacientes com história de cirurgia prévia e/ou com colo vesical bem posicionado, sem mobilidade ao esforço físico e com perdas urinárias acentuadas (sugerindo incontinência por deficiência esfincteriana intrínseca) são más candidatas para cirurgias direcionadas ao tratamento de incontinência anatômica. Nestes casos, a suspensão do colo vesical pode falhar em até 50% dos casos(8). Quando existente, o tipo e o grau do prolapso (cistocele, retocele, enterocele ou uterino) devem ser descritos. Nos casos de cistocele, prolapso de cúpula vaginal ou retocele intensas o teste de esforço é realizado inicialmente sem e, a seguir, com redução do prolapso com o auxílio de uma das valvas do espéculo desarticulado.

Exames subsidiários

Os sintomas de disúria, polaciúria, urgência e episódios de urgeincontinência são comuns a várias doenças que acometem o trato urinário como infecção, cálculo vesical, tuberculose e carcinoma in situ da bexiga. É fundamental a obtenção de urina I (leucocitúria, hematúria) e urinocultura com antibiograma. Particularmente em pacientes idosas, a citologia urinária pode ser útil para avaliação de eventual carcinoma vesical. A ultra-sonografia é útil para avaliação do trato urinário superior.